全身麻醉和椎管内麻醉对骨科手术患者术后精神状态、认知功能的影响

全身麻醉和椎管内麻醉对骨科手术患者术后精神状态、认知功能的影响

1 冯志强 2 仲智令

1 大连大学附属中山医院 辽宁大连 116001

2大连医科大学附属第二医院 辽宁大连 116033

摘 要：骨科疾病的高发人群为老年人，手术治疗是首选方案，但由于患者多为高龄群体，对手术安全性和麻醉效果要求较高，因而其麻醉方法的选择需尤为慎重，高龄患者的精神状态和认知功能极易受到影响，导致更高的手术风险。目前临床可采取的麻醉方式为全麻和椎管内麻醉，后者指的是在椎管内腔隙注入麻醉药物，其可对脊神经传导功能实现可逆性阻断，也可将其兴奋性有效减弱。本研究探讨全身麻醉和椎管内麻醉应用于骨科手术患者对其术后精神状态、认知功能的影响。

关键词：骨科手术；全身麻醉；椎管内麻醉；影响

随着年龄的不断增长，人的骨质会逐渐降低，导致发生骨科疾病的概率增高，多需要通过手术方式进行治疗。麻醉是手术过程中必不可少的环节，但受老年患者身体功能的影响，对麻醉工作的要求比较高，如果麻醉方案不科学不仅会影响手术的正常实施，还会威胁患者的健康和安全。本研究旨在比较全身麻醉和椎管内麻醉对老年骨科手术患者术后精神状态及认知功能的影响，现报道如下。

一、资料与方法

1、资料。选取2018年4月至2019年9月这半年间某医院收治的骨科手术高龄患者100例，将其随机分为两组，各50例。其中，两组患者的年龄、性别、病种、手术时间、术中情况等基础信息对比不存在统计学差异（P>0.05）。

2、方法。将全身麻醉应用于对照组，即采用0.1mg/kg维库溴铵+4mg/kg芬太尼+1.5mg/kg丙泊酚对患者实施静脉注射，之后才去麻醉机通气，潮气量9mL/kg，呼吸比1∶2，氧流量1L/min，麻醉药物浓度根据患者麻醉深度及时进行调节。将椎管内麻醉应用于观察组，即为患者开放外周静脉通路，提供机械通气，行硬膜外穿刺，穿刺部位为L3-L4椎间间隙，采用1~1.5mL0.5％布比卡因注射完成麻醉，必要时可采用0.12％罗哌卡因与3mg/kg芬太尼进行输注，控制速度为2ml/h。

二、结果

1、两组精神状态对比：在MMSE评分上，两组术前无统计学差异（P>0.05）。

2、两组认知功能对比：在认知功能上，术后苏醒时对照组正常率54.30％，观察组正常率87.90％，二者对比存在统计学差异（P<0.05）。

三、讨论

骨科手术患者实施麻醉后，可能对中枢神经系统产生不利影响。有关临床研究显示，脑细胞可因麻醉状态发生不可逆改变，从而引发认知障碍。因此对麻醉方式予以合理选择，对于恢复术后精神状态，改善认知功能尤为关键。全身麻醉和椎管内麻醉是最主要的两种麻醉方法，后者属于区域性麻醉，通常指硬膜外麻醉，其给药途径为椎管间隙，其麻醉效果的实现依赖于脊神经功能的可逆性阻断，其优点在于广泛阻滞、神经损伤小等。通过对手术量的统计，麻醉方式全麻和椎管内麻醉占比重最多，其中全麻40%左右，椎管内麻醉占30%左右。在各大医院，全麻比重可达90%以上，可是在一些小医院，大部分手术仍以椎管内麻醉为主。这和患者的疾病严重程度、手术种类、大小、患者要求、舒适度、经济水平都有很大关系。

1. 两种麻醉方式的区别

1.1穿刺部位不一样。全麻是从输液通道里面用药；椎管内麻醉是从脊柱上选择一个间隙进行穿刺，穿刺成功与否与患者脊柱解剖、患者体位摆放和医生的穿刺水平有一定关系。

1.2疼痛感方面，全麻只是一个吊针穿刺痛。而椎管内麻醉是脊柱上先局麻后再穿刺硬膜外，一般有点胀痛，对于极度害怕疼痛的患者、不合作的小儿和精神病患者难以施行此种麻醉方式，尤其是穿刺时要求保持固定姿势一段时间。

1.3可能出现并发症方面，全麻要进行气管插管，所以气管插管的风险包括牙齿损伤、声音嘶哑、术后咳嗽、肺炎等。而脊柱上的椎管内麻醉则可能出现腰痛、下肢麻木、硬膜外出血、感染等风险。

1.4舒适度方面，全麻的手术过程就是睡觉，椎管内麻醉只麻醉下半身，患者处于清醒状态。有些人由于本体感觉消失，会出现双下肢消失、胀痛的感觉。手术当中也可能会出现怕冷、寒战，摆放体位时间过长也会出现背部酸胀等情况，舒适度不如全麻。不过现在椎管内麻醉也可以通过应用镇静药让患者入睡，增加舒适度。

1.5经济方面，全麻需要用到麻醉机，术后还需要在手术室苏醒一段时间，费用相对高一点。椎管内麻醉如果患者生命体征平稳，术后可立即回到病房。

2、两种麻醉方式对患者精神状态和认知功能的影响

2.1全身麻醉的影响。全身麻醉是一种麻醉剂用量比较大的麻醉方式，麻醉药主要通过呼吸道、静脉注射等方式进入体内，患者全身感觉、意识等均会丧失，容易发生呼吸道梗阻、通气量不足、高低血压等严重后果，对手术的正常顺利实施带来一定的影响，且会威胁患者的身体健康和生命安全。全身麻醉通过呼吸道吸入、静脉注射、肌内注射的方式给药，其主要对中枢神经系统加以抑制而达到麻醉目的。采用全身麻醉，会消除患者的意识，且需使用大量的麻醉药物，极易造成患者术后体内麻醉药物残留，从而影响认知功能。此外，全身麻醉对患者术后神经功能和认知功能的影响也较大，是因为麻醉剂用量过多会造成神经细胞死亡，对于老年这一特殊人群，全身麻醉不是一种很好的麻醉方案。

2.2椎管内麻醉的影响

（1）对呼吸的影响。取决于阻滞平面的高度.尤以运动神经被阻滞的范围更为重要。如胸脊神经被阻滞,肋间肌大部或全部麻痹,可使胸式呼吸减弱或消失,但只要膈神经未被阻滞,仍能保持基本的肺通气量。如膈肌同时麻痹.腹式呼吸减弱或消失,则将导致通气不足甚至呼吸停止。采用高位硬膜外阻滞时,为防止对呼吸的严重不良影响,应降低局麻药浓度。

（2）对循环的影响。其一，低血压:椎管内麻醉时，由于交感神.经被阻滞,导致小动脉舒张,周围阻力降低,静脉扩张使静脉系统内血容量增加,回心血量减少,心排出量下降,从而导致低血压。其发生率和血压下降幅度与麻醉平面及病人全身情况密切相关。如麻醉平面不高,范围不广,可借助于未被阻滞区域的血管收缩来代偿。对术前准备不充分、已有低血容量、动脉粥样硬化或心功能不全、或麻醉平面高、阻滞范围广者应特别注意血压下降。其二，心动过缓:由于交感神经被阻滞,迷走神经兴奋性增强，或者在高平面阻滞时,心脏加速神经(T4以上平面)也被阻滞,均可减慢心率。

（3）对其他系统的影响.椎管内麻醉下,迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，容易诱发恶心、呕吐。对肝肾功能也有一定影响，可发生尿潴留。

本研究发现在麻醉药物用量、语言陈述时间上，观察组均少于对照组，这表明高龄骨科手术患者实施椎管内麻醉的麻醉药物用量更少，且语言陈述时间更短。在MMSE评分上，两组术前无统计学差异。两组术后对比存在统计学差异，这表明高龄骨科手术患者实施椎管内麻醉可促进患者术后精神状态快速恢复。在认知功能上，术后苏醒时对照组正常率低于观察组，这表明高龄骨科手术患者实施椎管内麻醉可改善患者认知功能。在精神错乱、认知障碍上，对照组发生率高于观察组，这表明高龄骨科手术患者实施椎管内麻醉可减少不良事件，从而保障手术的有效性和安全性。本研究和沈志耘等学者的研究结果一致。本研究样本量较小，样本来源较为单一，还需要更多的研究来探讨这个问题。

综上所述，椎管内麻醉应用于骨科手术患者的效果优于全身麻醉，前者可有效促进患者术后早期精神状态恢复，可改善其认知功能，减少麻醉药物用量和语言陈述时间，还能减少不良事件。

参考文献

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