动静脉内瘘患者实施临床护理路径的效果研究

动静脉内瘘患者实施临床护理路径的效果研究

王晓英

联勤保障部队第九八〇医院 肾脏病科，河北 石家庄 050082

摘要：目的:探究动静脉内瘘患者临床路径的临床效果。方法：取2020年3月以前本院收治的100例血液透析内瘘患者作为研究对象进行观察研究,根据管理方法不同将其随机分为研究组和对照组,各50例。研究组按照针对临床路径的方法进行管理,对照组给予常规管理，并比较两组患者的管理效果。结果:研究组患者内瘘临床管理效果有效率(60.0%)显著高于对照组(38%),差异有统计学意义(P<0.05)。结论:将临床路径管理应用于血液透析内瘘管理中可以有效提高内瘘患者的管理质量,降低并发症总发生率，达到促进治疗的目的，值得临床推广。

关键词：动静脉内瘘 护理临床路径 常规护理

动静脉内瘘是维持性血液透析患者使用时间最长的一种安全血管通路, 内瘘的长期畅通影响着患者的血透治疗时间, 如果护理不当则可导致内瘘局部异常, 或者内瘘堵塞, 出现血液返流, 导致再循环发生, 或者其他并发症发生导致内瘘失效, 影响到血液透析的充分性, 进而影响患者的生活质量及预后情况。临床护理路径(clinical pathway nursing,CPN)是针对某种疾病或手术,为特定患者群体制定的一套整体有序、有效的诊疗护理规范，CPN使护理活动更加标准化，提高了内瘘管理效率,降低并发症发生率。

1 资料与方法

1.1一般资料

取2019年10月以前本院收治的100例血液透析内瘘患者，均透析3次/周,透析持续4h/次，按管理方法不同分为两组,各50例。研究组男27例,女23例,年龄29～83岁,平均年龄(61.6±5.23)岁;对照组男28例,女22例,年龄32～81岁,平均年龄(62.3±4.59)岁。两组患者一般资料具有可比性(P > 0.05).

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:(1)经自体动静脉内瘘行维持性血液透析者; ; (2)没有合并其他系统并发症患者; (3)实施持续性血液透析时间在3个月以上患者

排除标准:(1)内瘘功能存在障碍者;(2)合并其他严重器官、系统疾病者;(3)认知、精神、交流障碍者;

1.2 方法

对照组给予常规管理;研究组给予临床护理路径模式管理,具体如下。

1.2.1 制定临床路径及成立血管通路小组

结合透析患者的实际情况,由医生和护士共同制定临床护理路径。主要包括患者的具体情况、内瘘管理过程中需要监控的各项指标、内漏管理中的注意事项等,并加强护士知识培训,为完善路径制度提供条件。小组成员包括成员包括患者及家属、肾内科医生、透析护士、影像科医生。

1.2.2 保护血管宣教

将动静脉内瘘的自我监测方法和保护方法详细讲解给患者，让患者动静脉内瘘术后穿宽松衣物，不要戴手表首饰，不要提重物；同时护理人员在对患者进行血压的测量、输液和采血等操作时要避开术侧肢体。

1.2.3功能锻炼及穿刺时机

根据患者的具体病情状况，指导患者尽早进行功能锻炼，促进血液循环，预防血栓；患者手术切口没有渗血后，指导患者做握橡皮球运动，并根据具体情况逐渐增加运动量和运动时间。美国肾脏病与透析病人生存质量指导（K/DOQI）指南建议内瘘成熟应遵循3个“6”原则，即瘘管血流量>600 mL/min，动脉化的静脉血管直径>0.6 cm，皮下深度<0.6 cm，血管边界清晰可见。根据我国人种和体型特点，我国血管通路专家共识将内瘘成熟标准放宽到自然血流量>500 mL/min，内径≥5 mm，距皮深度<0.6 cm。2019年中国血液透析用血管通路专家共识则建议最好在术后8～12周开始使用内瘘，特殊情况也要至少术后1个月内瘘成熟后开始穿刺。

1.2.4 穿刺技术

穿刺方式为绳梯法、区域法、扣眼穿刺法，有资料显示, 绳梯穿刺法能有效降低动静脉内瘘的并发症, 临床上可优选绳梯穿刺法，采用B超下画图计划绳梯穿刺法，内瘘使用前在血管B超下, 观察评估管腔宽度、据皮肤深度、血管走形、有无血管分支, 动脉伴行等, 选择动静脉内瘘体长度在10cm以上血管走形流畅, 根据可用血管长度确定设计穿刺点标记点位, 动静脉各标记3到6个穿刺点, 按照A1-V1、A2-V2、A3-V3… (A1-A2间距在0.5-1cm, A1-V1、A2-V2、A3-V3…每一对动静脉穿刺点间距4cm以上) 的顺序标记穿刺。设计绘制点位后画图拍照并存储至科室电子病历系统的患者个人资料页, 责任护士严格参照患者个人资料页的图示标记, 以A1-V1、A2-V2…的顺序进行绳梯穿刺, 并用护理平板电脑记录每次穿刺点, 方便进行下次下个点位穿刺。

1.2.5评估与监测

内瘘日常评估包括视、触、听。视指内瘘位置，内瘘侧肢体有无肿胀、感染，内瘘周围皮肤颜色，有无瘤样扩张，举臂实验通路有无塌陷，触指内瘘有无震颤、皮温是否正常、血管有无分支，听指内瘘杂音，搏动增强实验。血液透析过程中的内瘘血流量监测、动脉压力和静脉压力的监测。多普勒超声临床上既可以直接监测AVF流量，又能提供狭窄解剖学资料，我国专家共识建议多普勒超声每3个月1次。

1.2.6 并发症发生情况

血栓形成、出血、感染、皮下血肿、动脉瘤、窃血综合征等。

1.3 观察指标

根据管理后患者内瘘震颤及杂音变化、内瘘并发症发生情况和内瘘血流量情况的改善情况,将内瘘患者的临床管理效果分为无效、有效和显著3个等级。1)无效: 内瘘震颤及杂音、内瘘并发症、内瘘血流量等指标均无变化;2)有效: 内瘘震颤及杂音及内瘘并发症均有所改善,内瘘血流量略有增加;3)显著: 内瘘震颤及杂音,内瘘血流量基本正常,暂无内瘘并发症发生。

1.4 统计学方法

选择SPSS 18.0软件处理数据,计数资料表示为%,行卡方检验,P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床管理效果比较 对照组临床管理总有效率明显低于研究组,两组比较差异显著(P < 0.05)。

3 讨论

临床路径护理模式是一种规划化的护理模式, 具有人性化、整体化及有效性等多种特点, 临床路径护理模式能够保持以及提高医疗质量, 提供整体性、前瞻性, 可塑性、持续性的医疗。血液透析患者透析治疗工作具有长期性, 使护理工作人员可以在护理方案实施过程中提升自身技术素养与护理服务水平, 同时使透析患者更加了解透析治疗环境以及自身病情、自身控制疾病能力, 提升透析质量, 本次研究还发现, 将临床路径应用于血液透析护理工作中还可以提高患者依从性, 延长患者透析通路的使用寿命、减少透析患者并发症的发生。

参考文献

[1]金其庄,王玉柱,叶朝阳,施雅雪.中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)[J].中国血液净化,2019,18(06):365-381.

[2]聂翠芝.临床路径管理在透析患者内瘘管理中的应用[J].中外女性健康研究,2019(21):32-33+50.

[3]王玉柱,叶朝阳,金其庄.中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)[J].中国血液净化,2014,13(08):549-558.

[4]高菊林,梁珊珊,杜晶晶,刘小敏,蒋红利.B超下画图计划绳梯穿刺在动静脉内瘘患者中的应用与分析[J].中国血液净化,2018,17(05):356-359.

[5]刘瑶,程叙扬,郑茜子,段秀芳,刘晓辉,韩东升,陶珍晖,陈育青,王志稳.自体动静脉内瘘功能不良监测方法的研究进展[J].中国血液净化,2019,18(10):722-724.

[6]韩昕彤,何丽亭,马鸿雁,高凤香.临床路径在血液透析护理中的应用分析[J].实用临床护理学电子杂志,2018,3(23):10+23.

[7]周样仁.临床护理路径在维持性血液透析患者护理中的应用效果观察[J].当代护士(上旬刊),2020,27(02):141-142.