三级病案编码质控体系实践效果研究

三级病案编码质控体系实践效果研究

沈怡

上海市第一人民医院 上海 200080

[摘要]目的：对三级病案编码质控体系的实践效果进行研究。方法：将我院在实施三级病案编码质控管理体系前设为对照组（2018年1月份至2018年12月份），实施三级病案编码质控管理体系后，设为观察组（2019年1月份至2019年12月份），对比两组管理效果。结果：观察组危重症患者病案编码、三四级手术患者病案编码合计准确率、编码人员考核成绩明显高于对照组（P＜0.05）。结论：实施三级病案编码质控管理体系，有利于提高病案编码质量与编码人员工作能力。

关键词：三级病案编码质控体系；编码人员编码考核成绩；病案码合计准确率；实践效果

病案管理在医院占有重要地位，其是指医护人员准确、规范地对患者疾病表现、诊疗经过进行记录，记录完毕后，由病案管理部门按照相关规定保存^[1-3]。病案作为医院管理重要信息来源之一，可直接、客观的反应出医院的医疗技术水平，在发生医疗纠纷事件时，病案也可以作为重要的法律证据。其中，病案编码作为病案管理的重要内容，也是病案管理工作中的难点，因此，做好病案编码管理工作是非常重要的。但是在日常工作中，极易因多种因素而对病案编码管理工作质量造成影响，比如部分医护人员缺乏工作责任心，没有严格按照要求来录入患者基本信息，或填报流程过于传统，没有及时改进等，这严重降低了病案整体管理工作质量。为有效提高编码质量管理工作水平，我院于2019年1月份开始实施三级病案编码质控管理体系，并取得了令人满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

2018年1月份至2018年12月份，我院实施三级病案编码质控管理体系前，设为对照组，2019年1月份至2019年12月份，我院实施三级病案编码质控管理体系后，设为观察组。病案包括危重症病案、三四级手术病案等。

1.2方法

我院于2019年1月份开始实施三级病案编码质控管理体系，措施如下：

①成立质控小组，由科室主任担任组长，设为1级质控，行政科医务处管理人员设为2级质控，院长任主任委员的病案管理委员会设为3级质控，要求每周开展疑难病案编码交流会。在开会过程中，由临床医护人员负责对疾病进行介绍，介绍完毕后，编码人员则将本周错误的编码信息下发至各位临床医护人员手中，要求临床医护人员及时传达给科室，同时，编码人员应多与临床医护人员进行交流沟通，明确最终病案编码。在此基础上，应结合科室情况拟定《病案编码人员职责》、《病案编码质控制度》等文件，填报人则为第一责任人，要求第一责任人在填报时，按照要求填写，确保病历首页数据信息填写完整、真实。

②编码人员对新收归档的病案应进行全面检查，检查内容包括诊断信息、ICD国际疾病编码分类、手术信息、编码填写是否正确等，如果发现编码存在问题，应查阅相关资料或请教行政科医务处管理人员进行解决。如果仍旧无法解决编码问题，则应在疑难病案编码交流会中提出。院长任主任委员的病案管理委员会要不定期抽查病案编码填写质量，并将结果全院通报，对于病案编码填写错误或填写不完整的医护人员，要严厉批评，并加强质控小组、行政科医务处管理人员监督工作。在此基础上，应定期开展考核工作，以进一步提高病案编码合计准确率。

1.3疗效评价：各选取40例危重症患者病案、40例三四级手术病案，由编码人员进行病案编码，同时，从两组各抽取5名编码人员，由我院自行设计编码人员考核问卷，对其开展考核，满分100分，比较两组编码人员编码合计准确率与考核成绩。

1.4 统计学方法

将数据纳入SPSS22.0软件中分析，（P<0.05）为差异显著，有统计学意义。

2 结果

2.1编码人员编码合计准确率

观察组编码人员编码合计准确率显著高于对照组编码人员（P＜0.05），详见表1：

表1 编码人员编码合计准确率[n=80,(%)]

2.2编码人员考核成绩

对照组编码人员考核成绩为（70.35±3.25）分，显著低于观察组编码人员的（84.29±4.01）分，（t=6.039,P=0.001），（P＜0.05）。

3. 讨论

近年来，我国医疗卫生事业发展迅速，但病案编码管理工作仍旧是病案管理工作中的难点，病案编码的完整性、准确性对利用病案信息资源起着极为重要的作用，更是能防止不必要的医疗纠纷^[4]。但是在日常工作中，极易因多种因素而使病案编码管理工作质量受到影响，导致病案整体管理工作质量降低^[5-6]。如何有效提高病案编码合计准确率与编码人员工作水平，一直是各大医院所重视的问题。

我院于2019年1月份开始实施三级病案编码质控管理体系，通过每周开展疑难病案编码交流会、拟定相关文件、全面检查新交归档的病案，能有效防止出现编码填写错误、编码填写不完整等现象，同时，院长任主任委员的病案管理委员会不定期抽查病案编码填写质量，加强培训、监督工作，能进一步提高编码人员工作能力。本研究结果显示，观察组编码人员编码合计准确率、考核成绩均高于对照组（P＜0.05），

由上述研究结果得知，实施三级病案编码质控管理体系，效果确切，具有一定推广价值。

参考文献

1. 张宇栋.三级病历质控管理体系构建及效果评价[J].中国卫生产业,2017,14(26):48-50.

2. 马丽娟, 陈珍初, 黄后宝. 某省三级医院病案管理现状调查和分析[J]. 中国病案, 2017, 018(009):1-4.

[3]莫夏丽. 提高我院三级及四级手术病历质量的实践探讨[J]. 中国医疗管理科学, 2018, 8(06):35-39.

[4]陈海云,陈皇宇,戚苗苗,陈琳.全面质量管理在提高医保病案编码准确率中的应用[J].东南国防医药,2018,20(01):93-97.

[5]王冬梅, 胡云岭, 梁金凤. 医疗联合体内病案质量控制体系及应用效果[J]. 中国病案, 2019, 020(006):18-20.

[6]李继志,祝中华,肖耀俊,等.三级病案编码质控体系实践效果分析[J].中国卫生质量管理,2019,26(06):42-44.