胸外科加速康复外科的应用现状及评价

胸外科加速康复外科的应用现状及评价

谢敬刚

湖北省孝感市汉川市新堰镇卫生院 湖北省孝感市 431611

【摘要】加速康复外科（ERAS）是一种新型的管理理念，近年来在国内外日益受到重视，先后普及应用到外科各个专业，并取得了相当好的效果。借鉴于其他外科专业ERAS成功应用经验，我国胸外科同道对ERAS理念的认识也逐渐普及和提高，目前在国内多家医院或医疗中心得到推广和应用。本文就国内胸外科ERAS应用现状和存在的问题与挑战，以及应用和推广前景予以综述。

【关键词】胸外科加速康复外科肺癌食管癌

1 ERAS在胸外科存在问题与挑战

1.1 基于具有循证医学基础的ERAS理念出现，为外科临床围手术期提供了新的管理模式和依据，在我国经历了多年的临床实践与探索，逐渐被大家所接受和认可，同时也形成了一些适合中国医务人员和患者的操作流程与规范。上述综合介绍了我国部分地区和医疗机构在胸外科领域ERAS开展方面所采取的一些方法与流程，虽然取得了一些成果，但由于国内外目前没有一致的ERAS方案来指导临床实践，大量的研究仍局限于临床试验中，并没有大规模广泛应用于临床，还有很多问题需要不断地探索和解决。为此，国内一些大的医疗机构和许多学者就目前ERAS在胸外科应用所面临的诸多问题和困难，进行了不断的研究和探讨。2016年11月召开的第一届胸科ERAS华西论坛发表的调查结果：

1. 目前ERAS是理论大于实践。

2. 平均住院日、患者感受和社会满意度应作为ERAS的评价标准。

3. 方案不成熟、无共识与规范及医患安全无保障是ERAS应用依从性差的主要因素。

4. 以外科为主的联合、学科整合和医护一体是ERAS方案实施的最佳团队组合。多学科协作、外科为主的多模式和外科制定方案均是ERAS方案实施的最佳模式。另一项研究分析阻碍ERAS开展和推广的结果显示：（1）医护人员和患者对“传统习惯”和“安全性考虑”存在依赖。（2）患者全身情况、病种、手术方式及医院的不同决定了ERAS方案必须“多样化”与“个体化”相结合，具有循证医学证据的ERAS方案却很少。（3）传统心理模式、习惯和组织因素常常影响ERAS方案的实施。（4）若以一个学科为主的多模式达到快速康复，则相应学科的习惯难以改变，或以多学科联合，则ERAS流程过于烦琐，反而影响了加速康复。（5）医保支付和社会文化背景的影响。

1.2 除此之外，加速康复外科在国内的开展和推广还面临着许多挑战：

（1）如何实现国际指南的本土化。针对国内各个外科领域所颁布专家共识，其过多的文献资料来源于国外文章，缺乏多中心的随机临床研究。ERAS在国内的实施主要借鉴了国外经验，另外以往经验和习惯仍然占据着上风。因此，国内专家共识的证据和推荐力度不仅有待加强，更有待本土化的证据支持。（2）如何实现国内专家共识的数据化。尽管ERAS理念越来越多的在国内得到提倡，事实上国内的共识发展的比数据快，目前国内还没有关于ERAS的大样本多中心随机对照前瞻性研究，一些具有代表性的文献仅仅是回顾性病例总结分析。因此，国内的专家共识不但要本土化，更需要数据化。

（3）如何实现ERAS方案实施无缝隙化。ERAS的实施贯穿于围手术期全过程，即术前、术中和术后，各专业之间“碎片化”医疗服务必将导致ERAS实施的失败。以“患者为中心”，打破科室之间的“界限”与“围墙”。简化流程和步骤，多学科协作，医护一体化，方案流程精细化，最终实现无缝隙化。

2 ERAS在胸外科应用可行性

针对以上存在的问题、困难和面对的挑战，结合我国ERAS研究起步较晚，胸外科更落后于其他外科专业，且目前还缺乏本专业的ERAS共识和指南。面对目前现状，胸外科同道们将如何结合本专业特点，依据ERAS理念，借鉴国外经验和现有的工作基础，在临床实践中不断探索与追求，寻求新的突破，使ERAS的实施在胸外科专业实现真正意义上的落地，并不断得到发展，应考虑做好以下几方面工作。

2.1更新学科理念：在ERAS倡导的多学科、多模式、医护一体围手术期策略大背景下，要打破传统的管理理念。在目前还存在着不少的医疗行为与现行的循证证据相违背的模式，传统习惯和观念根深蒂固，如术后患者“去枕平卧6 h”，留置不必要的管道，长时间禁饮禁食，术后长时间卧床等。只有改变这些传统的管理方法，才能使患者从ERAS新的理念中获益。

2.2建立优良的ERAS实施团队：ERAS在临床应用中需要多模式、多学科协作完成。胸外科应当以本科室为主导，联合护理、麻醉、营养等组成专业化团队，定方案与流程，加强专业交流与沟通。确保无分歧，避免“碎片状”甚至“斑点状”的去实施ERAS[2]。保障患者围手术期安全，从而实现ERAS方案的顺利实施。

2.3构建合理的ERAS管理体系：ERAS的实施与开展离不开管理体系的建立和不断优化，既要达到有章可循，也要实现“个体化或精准化”，才能保障ERAS方案正确、有效执行，才能使患者获益最大化。①ERAS评估体系。包括对每一位患者术前、术中和术后的各个环节进行评估，如肺功能、营养状况、各种症状、危险因素等，有助于围手术期精确管理。②ERAS方案体系。在评估体系的基础上而确定ERAS方案的建立，既有整体统一方案，更要遵循“个体化”原则，才能保证方案的准确与合理。③ERAS评价体系。是对ERAS方案的实施效果包括每个环节、实施的措施、出现的并发症等进行准确评价，不仅保障患者术后顺利康复，也为方案和流程的不断优化提供客观依据。

2.4电视胸腔镜（VATS）微创技术与ERAS完美结合：近年来，随着微创技术快速发展，VATS在胸外科得到了广泛应用和普及，尤其在肺外科几乎全覆盖，并达到了精细化，但在食管癌手术应用方面，由于手术复杂性略逊色于肺外科开展。基于VATS具有创伤小、康复快的优势，已成为ERAS的基石。两者联合对患者术后康复显现出更为明显效果，因此，以微创技术为基础的围手术期流程优化和多学科协作明显丰富了胸外科ERAS的内容。

3结束语

我国ERAS研究与应用已进入一个快速发展的上升期，但在推广和应用方面仍面临许多问题和挑战，在我国医院的大多数胸外科的应用现状仍局限于理论阶段。其原因主要是方案不成熟、无共识和规范以及医患安全无保障。针对以上问题，制定胸外科专科的ERAS临床规范与指南以及医院行政干预在促进ERAS在胸外科应用方面非常重要。

参考文献

1. 胡坚，马洪海.肺癌加速康复外科的发展现状及展望[J/OL].中华胸部外科电子杂志，2017，4（3）：136-139.

2. 蒋雪薇，鲍鹰，徐菊玲，等.加速康复外科在肺癌切除术围手术期护理中的应用进展[J].护士进修杂志，2018，33（3）：225-228.

3. 伦旭,石应康.加速康复外科临床应用现状与思考.中国胸心血管外科临床杂志,2016,23(3):211-215.]

谢敬刚，男，汉族，出生于1977年5月，湖北汉川，本科学历，副主任医师，毕业于华中科技大学同济医学院，普外