关于中医学走向“精准医学”的思考和探索— --从中医药抗癌研究谈起

关于中医学走向“精准医学”的思考和探索— --从中医药抗癌研究谈起

袁宗军

新沂市人民医院 江苏新沂 221400

[摘要] 中医学衰落到今天这种局面的根本原因是，中医治病有效率低、重现性差，这是客观事实。导致中医治病有效率低的原因有两个，一是中医对疾病的微观病因认识不清，因此中医对疾病的诊断模糊性大，精准性差；二是对中药的微观作用机理认识不清，选用药物模糊性大，针对性差。中医学的特征就是“模糊”，模糊诊断和模糊用药。由于宏观证候（外）与微观病因（内）是“一对多”的关系，所以中医治病只能采用“黑箱试错法”和排除法，逐步摸索调整方剂，以期出现理想的疗效。但是许多西医疾病的治疗不能使用这种方法，恶性肿瘤就是典型的例子。笔者提出的“双符合理论”和“中医药抗癌四项原则”初步克服了模糊诊断和模糊用药，在恶性肿瘤的治疗中取得了明显疗效，更加符合精准医学的原则，并为中医药学的创新发展提供了一个较好思路和方法。

[关键词]精准医学；模糊诊断；模糊用药；双符合理论；中医药抗癌四项原则

A Consideration and Exploration on Traditional Chinese Medicine Advancing to “Precision Medicine”

—The Discussion on Anti-Cancer Research of Traditional Chinese Medicine

YUAN Zongjun¹

(Xiyi people’s hospital, xiyi 221400,China)

Abstract A basic reason for that traditional Chinese medicine declines to the present situation is a low effective rate with a poor reproducibility in treating diseases by physicians of TCM. It is a objective fact. There are two reasons for the low efficiency in treating diseases by physicians of TCM. First, there is not a clear revealing of the micro-causes of diseases in TCM, as a result of high fuzziness and low precision in diagnosis of diseases. Second, there is not a clear revealing of the microscopic mechanisms of action of Chinese drugs in TCM, as a result of high fuzziness and low poor targeting in selection of Chinese drugs. A characteristic of traditional Chinese medicine is exactly “fuzzy ” ,with fuzzy diagnosis and fuzzy selection of Chinese drugs. Because syndrome(external) with pathogenic cause(internal) is a one-to-many relationship, black box trial and error method with process of elimination are used, gradually to explore the adjustment of prescription, with a view to achieving the desired effect. But,treatment for many diseases in western medicine is not suitable for this method, treatment for malignant tumors is a typical example. “Double coincidence theroy”and “four pricinples of anti-cancer of traditional Chinese medicine”advanced by the author preliminarily overcome fuzzy diagnosis and fuzzy selection of Chinese drugs, with obvious curative effects achieved in the treatment of malignant tumors,and they are more in line with the principles of precision medicine.They are a better train of thought and method for innovation and development of traditional Chinese medicine.

Keywords precision medicine ;fuzzy medicine; fuzzy diagnosis; fuzzy selection of Chinese drugs; double coincidence theory; four pricinples of anti-cancer of traditional Chinese medicine

中医药学传承和创新发展已经成为国家战略方针，多年来国家竭尽全力支持中医药振兴，但是总体来说中医药仍然没有起色。正如国医大师邓铁涛所说：“由于多种原因，中医的临床水平并未因国家重视中医、对中医事业大量投入资源而相应地提高。相反，不少中医院住院病人的中医治疗率、中医治愈率都大有江河日下之势！临床水平的下降，已经成为中医药发展的最大障碍”^[1]。

中医药衰落到今天这种局面的主要原因是，中医治病有效率低、重现性差，这是客观事实。一个能说明问题的典型例子就是青蒿素，国家组织了一大批专家，从中医古籍中查出了二千多个治疗疟疾的方剂，逐一进行试验。如果不是屠呦呦受葛洪《肘后方》的启发，低温提取了青蒿素，差点一无所获。

中医对疾病的微观病因认识模糊，诊断疾病的精准性低。由于受到古代科学技术的限制，中医诊断疾病的手段极为有限，主要依靠医师的五官来诊断疾病，其基本原理就是，司外揣内，见微知著，以常衡变。这种诊断疾病的方法本身就存在“猜猜看”的成分。虽然“有诸内者，必形诸外”，但是宏观证候（外）与微观病因（内）是一对多的关系，举两个例子可以说明。常用的补肾阴药有十几味，据此可以说，机体肾阴虚至少有十几个微观病因，甚至可能更多。也就是说宏观症候同为肾阴虚的，其微观病因可能不同，此肾阴虚非彼肾阴虚。西医也存在类似情况，现在研究已经证明，组织学完全相同的肺腺癌涉及到十几个不同的突变基因，每个不同的突变基因都能导致组织学完全相同的肺腺癌。引入一个数学概念，中医的诊断就是面诊断，病因就在某一范围内，不清楚具体在那一点或那几点。既然搞不清症候的微观病因，怎么能精准选用药物？怎么能有较高的有效率？西医诊断是点诊断，清楚地知道病因在什么地方，选用药物目的性明确。

中医治病既不清楚疾病的微观病因，又不知道中药的微观机理，只能采用“黑箱试错法”和排除法，逐步摸索调整方剂，以期出现理想的疗效。模糊诊断和模糊用药是造成中医治病有效率低、重现性差的根本原因，这正是中医日趋衰落的两个“瓶颈缺陷”。显然，搞清中医症候的微观病因，搞清中药作用的微观机理是攻克中医这两个“瓶颈缺陷”的根本方法。这项工作的难度显然很大，不能一蹴而就。

笔者认为，针对中医的“瓶颈缺陷”，创新研究方法，提高临床疗效，是扭转中医衰落局面的根本之路，笔者想结合中医药抗癌研究进行讨论。

在1975年以前，中医抗癌研究和西医抗癌研究的起点基本是在同一起跑线上，当时肿瘤分子生物学几乎是一片空白^[2]，所有的抗癌西药都是基于正常细胞周期设计和研制的，当时就恶性肿瘤治疗来说，中医学和西医学都是模糊的。但是今天的中医抗癌研究与西医相比，无论是基础研究还是临床研究，都存在着显而易见的巨大差距。特别是靶向抗癌药物和免疫检查点抑制剂的出现，使得中医已经完全不能与西医同日而语了。事实上中医已经退出抗癌研究舞台的中心，正逐步边缘化。

是什么原因导致的这种局面？

1中医药治疗恶性肿瘤研究历程中需要解答的问题

问题1：于尔辛研究发现在中医治疗肝癌的三种主要方法（活血化瘀、清热解毒、补气健脾）中，使用补气健脾疗法的肝癌患者生存期最长^[3]。如何合理解释这种情况？

我们只要认真地阅读《中药药理学》和《中国药典·临床用药须知·中药饮片卷（2015年版）》就会发现，常用的补气药，除甘草外，都是免疫增强剂；清热解毒药中既有免疫增强剂，也有免疫抑制剂和免疫调节剂；而活血化瘀药大多数是免疫抑制剂和免疫调节剂。于氏临证发现，肝癌病人大多有脾虚的临床症状表现，而与中医学的“肝”关系不大。因此如果对肝癌患者使用健脾补气治法，那么增加机体免疫功能、健脾胃及药证相符的条件都满足了。最有意思的是，于氏后以“甘草能留湿”为由，治疗肝癌时弃之不用了^[4]。清热解毒药中免疫抑制剂和免疫调节剂的比例比较高，不仅如此，对于脾虚的患者，清热解毒药多为忌用或慎用之品。活血化瘀中药多数是免疫抑制剂和免疫调节剂，也没有健脾胃功用，因此对肝癌的治疗有害无益。这就从理论上很好地解释了于氏坚决反对肝癌患者使用活血化瘀中药的临证经验，尽管肝癌患者大多有血瘀症状，如肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、毛细血管扩张和腹部肿块等。肝癌病人采用健脾补气治法，完全放弃活血化瘀治法，于中医的理法方药并不完全相符，但是临床实际疗效却是最好的。这说明肝癌患者只有使用中药免疫增强剂，才有最好的临床疗效。

问题2：洪嘉禾等人在治疗肝癌中发现，活血化瘀中药丹参、赤芍等可以促进恶性肿瘤细胞扩散和转移

^[5]，如何合理解释这种情况？道理与第一个问题相同，丹参、赤芍都是免疫调节剂，而且以免疫抑制作用为主。

问题3：刘伟胜在治疗肺癌中发现，当归、红花有促进肿瘤转移作用，肺癌分型论治虽然划分出了气滞血瘀型，但是不再使用当归、红花，并且不再将肺癌按气血双亏型诊治^[6]。如何合理解释这种情况？

当归、红花都是免疫调节剂，而且以免疫抑制作用为主。如果将肺癌按气血双亏型诊治必然使用当归、白芍和甘草，这3味中药都是免疫调节剂，而且以免疫抑制作用为主。 

气滞血瘀型恶性肿瘤不能活血化瘀，气血双亏型恶性肿瘤不能补气养血，临床经验迫使中医肿瘤专家们试图通过放弃和改变恶性肿瘤的证型分类，来规避使用活血化瘀药和补血药。对这些有悖中医理论现象的唯一合理解释就是，中医药抗癌不能使用中药免疫抑制剂和某些中药免疫调节剂（这其中的一些中药是促癌剂），最好是全部使用中药免疫增强剂。

笔者的临证经验是，中药免疫增强剂不易建功，中药免疫抑制剂和某些中药免疫调节剂容易显过。恶性肿瘤患者大量使用中药免疫增强剂甚至出现了过敏性症状，如神经性皮炎，肿瘤也未见明显缩小。但是只要使用中药免疫抑制剂或某些中药免疫调节剂，有时哪怕是仅在方剂中加入一、二味，就有可能导致肿瘤急速生长。

2中医药抗癌精准医疗的原则—-双符合理论和中医药抗癌四项原则

1995年我院肿瘤科开展中医药治疗恶性肿瘤的研究，初期主要是仿照名老中医的理法方药进行治疗，但是疗效不甚理想。1999年笔者受于尔辛教授中医药治疗肝癌经验的启发认识到，中医药抗癌研究只所以长期徘徊不前，没有明显的进展，根本原因就是，在中医药治疗恶性肿瘤中普遍存在辨证论治不顾病，就是辨证治疗用药不考虑所用药物是否符合西医对恶性肿瘤的认识，例如上述业内已经公认的对恶性肿瘤治疗不仅无效反而有害的补血药当归、白芍，以及大部分活血化瘀中药。辨病论治不顾症，就是辨病治疗用药不考虑是否符合中医理论，例如使用苦参、山豆根和瓜蒌等。其特征是抑癌药与促癌药混用；中药免疫增强剂、中药免疫抑制剂、中药免疫调节剂混用；对保护脾胃功能重视不够。据此笔者提出了“双符合理论”和“中医药抗癌四项原则”。“双符合理论”的精髓就是中医治疗西医范畴的疾病既要符合中医理论又要符合西医学说；“中医药抗癌四项原则”的要求是，有针对性的抗癌、不使用免疫抑制中药、不使用损伤脾胃的中药、方剂整体上符合辨证论治的要求。“双符合理论”指明了中西医整合的方向，“中医药抗癌四项原则”设定了与中医药治疗恶性肿瘤密切相关的四个关键指标，并将中西医理论进行了正确的整合对应。它同时兼顾了辨证论治、辨病论治、抗癌、增加机体免疫功能、顾护脾胃功能，最大限度地遵守了当代西医精准医疗的原则。

笔者按照“双符合理论”和“中医药抗癌四项原则”，开展了对肺癌的中医药治疗。初步临床治疗显示，依据上述观点遣药组方，能使大多数肺癌患者的癌灶长期稳定或生长极为缓慢，有的病人自行停药，癌灶都能稳定较长时间。甚至一例肺癌骨转移的患者已经出现撮空理线、循衣摸床的危症，服用2个多月的中药后，症状竟然明显好转。其中只发现过一例肺鳞癌术后化疗后肺部广泛转移的患者出现了有的癌灶消失了、有的癌灶长大了的现象。全部患者都能保持比较好的脾胃功能，体能恢复较快，没有出现肝肾功能损害和骨髓抑制。

此外，按照“双符合理论”和“中医药抗癌四项原则”，笔者临床治愈了接诊的第1例恶性肾腺瘤患者，该患者1999年6月4日在沈阳市解放军202医院被诊断为左肾恶性肾腺瘤（病理号：991515），行左肾及脾切除术（病案号：399126）。恶性肾腺瘤术后胰腺下转移，咨询西医，被告知毫无办法。服用中药9个月后，转移灶消失，存活十多年。另使接诊的第1例胆管癌患者病情长期稳定，该患者2015年7月被徐州医科大学附属二院诊断为胆总管癌（住院号：1050771），行胆囊切除加胆总管空肠ROUX-EN-Y吻合术，肿瘤及转移淋巴结未切除。术后1年，出现腹痛、背痛、食欲不振等。到笔者处服用中药治疗1个多月后，腹痛、背痛消失，食欲不振明显改善。患者服用15个月中药汤剂后，坚决不再服药，亦未到他处治疗。患者由于长期停药，2018年5月病情恶化，肿瘤压迫小肠导致梗阻，引起呕吐，又在前述医院做了一次姑息手术，至2018年10月失联前，已经存活3年零3个月。

我们清楚地看到，在“双符合理论”和“中医药抗癌四项原则”指导下组成的不同中药方剂，对三种不同的恶性肿瘤都有明显的疗效，其中的两种，第一例就有效，而且在使用中医药治疗这三种恶性肿瘤时并未同时合用西药。这说明“双符合理论”和“中医药抗癌四项原则”对于恶性肿瘤的有效治疗具有普遍的指导意义。它从根本上纠正了中医药治疗恶性肿瘤中普遍存在的辨证论治不顾病，辨病论治不顾症；抑癌药与促癌药混用；中药免疫增强剂、中药免疫抑制剂、中药免疫调节剂混用的严重缺陷。

当前，在彻底搞清中医宏观症候与微观病因的对应关系和中药的微观作用机理之前，针对各类疾病，正确把握中医理论与西医理论的对应关系，按照既符合中医理论，又遵守西医学说的要求，制定符合各类疾病特点的治疗原则，是提高中医诊治疾病疗效的根本之路。这也是中医学走向“精准医学”过程中不可缺失的阶段。

[参考文献]

[1]刘伟胜，徐 凯.肿瘤科专病中医临床诊治[M].北京:人民卫生出版社,2000:邓序. [2 ]R.A.Weinberg. 癌生物学 [M]. 2版.北京:科学出版社，2018：831.

[3] 于尔辛，高令山.中西医结合治疗癌症的研究[M].上海:上海科学技术出版社，1985:208.

[4] 徐振晔，杨金坤.中医治疗恶性肿瘤[M].北京:人民卫生出版社,2007:257.

[5] 洪嘉禾.实用中医肝病学[M].上海:上海中医学院出版社,1993:788.

[6] 刘伟胜，徐 凯. 肿瘤科专病中医临床诊治[M].北京:人民卫生出版社，2000：136.

[作者简介]袁宗军（1961-），男，药学学士，主任药师，研究方向：中医药抗癌研究。