互联网 + 全病程管理在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用及效果评价

互联网 + 全病程管理在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用及效果评价

姜梦姣 1 ，袁叶 2 ，许攀 3

中南大学湘雅医院 老年呼吸与危重症医学科 ， 湖南 长沙 410008

【摘要】目的：探讨互联网+全病程管理用于呼吸内科慢性阻塞性肺疾病患者的效果。方法：选取2019年7月-2020年1月呼吸内科收治的慢性阻塞性肺疾病患者90例，采用随机数字表法分为对照组和研究组，每组各45例。根据病情给予两组患者标准化药物治疗，其中对照组采用常规治疗方案，研究组在对照组基础上实施互联网+全病程管理模式。比较两组患者干预前后六分钟步行试验、COPD生活质量相关生活问卷（COPD assessment test，CAT）、焦虑抑郁量表(SAS SDS）的得分差异及再入院次数。结果：实施互联网+全病程管理后，研究组患者的生活质量评分显著提升，焦虑抑郁程度、再住院次数明显少于对照组，差异具有统计学意义（p＜0.05）。结论：互联网+全病程管理模式对慢性阻塞性肺疾病患者的短期预后有积极促进作用，可有效提高其生活质量，缓解不良情绪，降低再住院次数，值得临床推广。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病；互联网+全病程管理；再住院次数

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种可以预防和治疗的常见疾病，以持续性呼吸道症状和气流受限为特征，由于显著暴露于有害颗粒物或气体造成的气道和/或肺泡异常所引起^[1]。慢阻肺为现今世界范围内疾病压力最大的慢性呼吸系统疾病^[2]，至2020年慢阻肺将在全球疾病死亡原因中，排名为第3^[3]。慢阻肺患者起病多缓慢，病程较长，易反复发作。逐渐加重的慢性咳嗽咳痰和喘息，加上患者存在呼吸困难、营养不良、睡眠障碍等多种问题，使得对该类患者的护理问题变得棘手^[4]。慢阻肺患者生活质量低于健康人群^[5]，如果患者未规范使用吸入剂，未做好家庭氧疗，易导致该病急性加重，将引发多种并发症，影响患者愈后。因此慢阻肺患者出院后的照护也显得尤为重要，给予慢阻肺病人高水平的健康照护服务，已成为必然趋势。

互联网+全病程管理（Health Care Case Management，HCCM）以跨区域、跨团队(医生、护士、个案管理师、社工、营养师、康复师、药师、心理咨询师、管理人员）的全程协作管理方式，从院前准备、出院准备、双向转诊、出院追踪随访到远程健康管理等环节，为患者提供连续性整和照护的全程闭环管理模式^[6]。为此，本研究在慢阻肺患者中采用“互联网+全病程管理模式”，旨在探讨其对患者生活质量、焦虑抑郁等不良情绪、再入院次数的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1. 1. 临床资料

选取2019年7月～2020年1月呼吸内科收治的90例慢阻肺患者，纳入标准：①年龄41-79岁，能自主交流、配合诊疗、精神智力正常者；②符合2019年慢性阻塞性肺疾病诊断标准^[1]；③心率<100次/分；④心电图无恶性心率失常。排除标准^[7-8]：①合并重度心肺病变、近期患不稳定心绞痛与心肌梗死人员；②近期存在重度手术外伤与感染经历者；③骨折人员；④认知功能不良人员；⑤伴其它器官功能衰竭人员。采用随机数字表法将纳入对象分为对照组、研究组，每组45例。入组前均取得患者与家属的知情同意并签署知情同意书，本研究已经得到了医院医学伦理委员会批准。两组的一般资料均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1.

表1 两组基本资料比较（±s）

1.2方法

1.2.1 对照组

对照组根据《2019版GOLD COPD指南》，进行常规药物治疗，进行入院宣教、住院宣教（包括疾病知识宣教及指导呼吸训练等）、出院宣教（戒烟，饮食，营养，评估，康复训练，长期家庭氧疗的方法等知识）。

1.2.2 研究组

研究组在对照组基础上实施互联网+全病程管理。具体方法如下：

1.2.2.1成立老年呼吸内科互联网+全病程管理团队 由老年呼吸内科医生、护士、营养师、康复师、心理咨询师及院内、外个案管理师组成，辅以AI机器人智能回复，提供7*24h不间断在线咨询指导，实现对慢阻肺患者进行院前、院中、院后连续性、闭环式管理。

1.2.2.2运用全病程管理平台 全病程管理平台包括全病程分级诊疗管理系统（HCCM）、智医在线微信号和APP、客户关系管理（HCRM）三大服务系统。全病程管理系统（HCCM）与海泰电子病历系统对接，直接抓取患者住院信息，为患者建立完整电子健康档案。利用智医在线医护人员端口，患者端口，建立个性化分阶段健康宣教机制，医生在线上就能解决患者的咨询问题，可改及时善患者健康状况，提高其生活质量，缓解患者的不良情绪，降低再住院次数。

收案

个案评估制定个案照护计划与出院计划

执行照护计划

2或3

1

居家自护

转诊

出院宣教指导

出院准备

链接资源

居家随访

院后健康管理

4

院后随访

居家随访

1. 个管师做健康宣教及院后服务管理说明

2. 个案签署《院后健康管理告知书》，并指导其关注“智医在线”微信公众号

3. 建立个案档案于HCCM系统

4. 院后随访评估

院后健康管理服务

必要时

定期追踪

远程评估后再入院

稳定

不稳定

结案

门诊随诊

图1互联网+全病程管理干预路线图

1.2.2.4收集资料 护士对患者筛查后，收集六分钟步行试验结果、评估CAT量表和焦虑、抑郁量表，量表评价由经过统一培训的呼吸专业研究生与患者共同完成。

1.2.2.5实施内容 1)院内阶段。①入院时，入组第1天即完善病历，收集一般资料，进行六分钟步行试验、填写CAT量表和焦虑、抑郁量表，患者扫二维码关注智医在线公众号，并为患者建立《呼吸内科互联网+全病程管理档案》。②住院时，全病程小组每周星期四开设慢阻肺健康知识讲座；根据患者的病情制定个性化的肺康复运动；基于病人住院时新增护理问题，对护理方案作出实时调整。③出院时，医生评估患者的健康状况，为其提供复诊方案，将研究组每次随访资料做好整理编辑。

2)院外阶段：①随访管理：根据患者的疾病要求，提醒复诊、了解情况完善患者健康档案。②专家咨询：院内外个案师配合，专家标准化、高校率做最终解答。③健康咨询：随时随地微信在线的健康咨询，7*24h为患者保驾护航。④复诊管理：复诊管理-优化就诊流程，提供一站式服务。⑤健康宣教：定期健康宣教内容协助科室出品直播、软文形式各样精准推荐给患者。⑥转住院申请：符合条件的患者开住院证，排队入院。

1.3观察指标与判定标准

①6分钟步行试验（6MWt），即测试研究对象于6min内以自身可承受最高速徒步行走时可实现的距离。② CAT问卷，是Jones教授在SGRQ的基础上于2009年研发完成的，是一种简便易行的评价慢阻肺患者生活质量的问卷，该量表的Cronbach's α系数为0.8，它的信效度已在欧美及国内得到验证^[10]。③焦虑、抑郁量表（SAS SDS），这两个量表易于应用，可直观体现病人的主观感受以及治疗期间的变化，对了解病人心境起到一定作用^[12]。两个量表皆由20个项目构成，均采取4级评分。焦虑量表，若标准分达50分及以上，则判定“焦虑”，抑郁量表，若标准分达53分及以上，则判定“抑郁”，双方均为评分愈低，对应的病人心理状态愈佳。④再住院次数，分别记录两组患者6个月内再住院次数。⑤观察时间点：入组第1天即完善一般资料，分别在入组第1天、3个月，进行6分钟步行试验、CAT问卷、焦虑、抑郁量表评价，第六个月进行再住院次数回访。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0软件对所得数据进行统计分析。计数资料以例数及百分比（%）表示，比较采用 检验；计量资料用（ ±s) 表示，组间比较采用两独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意。

2 结果

2.1 两组患者干预前后6min步行试验比较

入院时两组患者的6分钟步行试验评分比较，差异无统计学意义（

P>0.05），实施干预后，研究组6min步行试验优于对照组（P＜0.05），具体结果见表2。

表2 两组患者6min步行试验结果（m，±s）

2.2 两组患者干预前后CAT评分比较

如表3所示，经过干预，在CAT评分上，2组均见明显改善，同时相较于对照组，研究组显著偏高（P＜0.05）。

表3 两组患者干预前后CAT评分结果（分，±s）

2.3 两组患者干预前后焦虑、抑郁评分比较

如表4所示，干预前后，在抑郁、焦虑评分上，对比分析2组的结果均为，研究组表现出显著优势（P＜0.05）。

表4 两组干预前后焦虑、抑郁的前后对比（±s，分）

2.4 两组患者干预6个月内再住院次数比较

研究组患者6个月内再住院次数少于对照组（P＜0.05），具体结果见表5。

表5 实行互联网+全病程管理前后，6个月内再住院次数对比（±s，次）

3 讨论

3.1 互联网+全病程管理提高了慢阻肺患者的生活质量和健康状况

本研究表明，研究组患者6分钟步行距离优于对照组，研究组CAT评分比对照组低，说明生活质量和健康状况比对照组好，差异有统计学意义（P＜0.05），与聂宝平^[13]的研究结果一致。6分钟步行试验,是呼吸康复训练中重要的一种监测手段，更好的反映患者的日常生活能力^[14]，已被一致认可的评估受试对象心肺功能、生活质量、运动能力方面最主要的其中一种手段^[15]。慢阻肺是一种常见慢性病，需要长期随访、复诊^[16]，慢病管理难度大，研究组加入互联网+全病程管理后，互联网+全病程管理团队根据患者的问题，与多学科合作。患者运用互联网+全病程管理平台，可以学习自身疾病相关知识，居家过程中出现不适症状和体征、在当地医院完善的检查结果，以及对需复诊检查出现的问题，均可通过“智医在线”“转人工”联系到呼吸内科的医生，以指导患者正确用药，并解释治疗疑点，及时和医护人员沟通。护士通过互联网+全病程管理，能够更好的了解患者吸入制剂依从性，家庭氧疗依从性等，正确指导患者进行呼吸功能锻炼，可减轻患者咳嗽、咳痰、气喘等症状，跟进患者日常健康管理情况，提高了患者生活质量，与毕建芬^[17] 的研究结果一致。

3.2 互联网+全病程管理缓解了患者的不良情绪

本研究表明，两组干预前后焦虑、抑郁评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与孙洪芬^[18]的研究结果一致。慢阻肺患者对病情认识不足，缺乏生命安全感，加之出院后的健康问题难以得到解决，导致复发，目前相关研究结果表明慢阻肺患者伴焦虑、抑郁的发病率在19.8%~71.0%^[19]，从而影响诊疗效果甚至医疗安全。患者加入互联网+全病程管理，护士通过智医在线公众号，倾听患者心理健康需求，针对患者的实际情况，及时做出专业的心理疏通，为医患之间搭建沟通交流的桥梁；互联网+全病程管理团队对患者实施动态化、科学化的管理与指导，帮助其坚持完成康复训练。入院、住院及出院期间，有全病程的团队进行闭环式管理，可以通过智医在线平台随时咨询到医护人员，即有问题时，随时找到医务人员沟通指导，使心理压力减少，抑郁焦虑症状减少。

3.3 互联网+全病程管理减少了慢阻肺患者的再住院次数

本研究表明，两组干预前后患者再住院次数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与吴海玲^[20]的研究结果一致。常规病情管理方式难以对患者病情进行长期、有效监督，一些需要长期随访、复诊的慢性病，由于随访工作量大、持续时间长、频次高，病患管理成了一个很大的问题，而互联网+全病程管理方式则可通过临床医生、护理人员、家庭照护者，根据随访计划定期追踪患者，适时干预，并将情况记录在HCCM系统,完善患者健康档案，并与电子病历对接，在院外能及时得到医生指导，遵医嘱服药，吸氧，正确规范使用吸入剂等。慢阻肺患者互联网+全病程管理的应用，可有效解决患者院外护理问题，帮助其养成有益于健康的生活方式，从而保证患者病情长期稳定效果，避免其病情复发，减少再住院次数。

4 小结与展望

对慢阻肺患者进行互联网+全病程管理，不仅改善了患者的症状，提高了其生活质量，且能有效减少再住院次数。慢阻肺患者互联网+全病程管理的应用效果较为显著，值得实践及推广。而目前互联网+全病程管理系统与院内外电子病例系统关联共享尚不完善，流程复杂，今后应继续优化全病程管理体系，改善互联网+全病程管理流程，畅通双项转诊通道，升华医疗服务内涵，打造有医院特色的科学化、智能信息化的互联网+全病程管理体系，同时加强多学科合作，提升我国慢阻肺患者的优质护理。

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[作者单位]中南大学湘雅医院老年呼吸与危重症医学科（湖南 长沙，410008）

[基金项目]中南大学湘雅医院-基于全病程服务管理的双向转诊模式构建及评价研究

[作者简介]姜梦姣（1992-），女，湖南娄底人，本科，护师，

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