循证药学与循证药学临床实践研究

循证药学与循证药学临床实践研究

王晓东

新汶矿业集团有限责任公司中心医院 药学部 山东 泰安 ， 271200

摘要：循证药学是遵循最佳科学依据的药学实践过程, 而循证药学临床实践的基础是最佳的研究证据、药学临床实践经验和患者的意愿, 同时不能脱离具体的临床环境和条件。循证药学临床实践步骤包括提出临床用药问题, 检索临床用药问题的最佳研究证据, 评价证据的真实性并找出最佳证据, 应用当前最佳证据指导临床用药实践和后效评价临床用药实践结果。同时, 文章通过对药学临床实践示例, 介绍了循证药学的机遇与挑战。

关键词： 循证药学 循证临床药学实践

循证医学 (evidence-based medicine, EBM) 自1992年问世以来, 发展十分迅速, 从最初的临床医学逐步扩展到医疗卫生的各个领域, 其理念和方法已渗透到医疗卫生的各个行业, 推动和丰富了相关学科的发展, 产生了一大批新的分支学科, 如循证外科学、循证妇产科学、循证儿科学、循证胃肠病学、循证心理学、循证护理等相继出现, 同时也催生了循证药学 (evidence-based pharmacy, EBP) 。

1 循证药学概念

循证药学作为循证医学在药学领域的延伸, 基于循证医学经典定义, Phil Wiffen教授在其《Evidence-based Pharmacy》一书中, 将“循证临床药学”定义为“慎重、准确和明智地将当前所得最佳证据运用于患者的治疗决策”, 同时强调21世纪的药学实践应该以证据为基础。中国学者在国外研究的基础上, 提出了狭义和广义循证药学的定义, 狭义循证药学亦可称为“循证临床药学”, 应是一种临床药学的循证实践过程, 指“药师在药学实践过程中, 慎重、准确和明智地应用当前最佳证据, 与临床技能和经验相结合, 参考病人意愿, 作出符合病人需求的药学服务过程”。而广义循证药学实践活动和研究范畴涉及药物研发、生产、配送、储存、使用、管理及药学教育等过程中的问题、干预、效果和持续改进。

由此可见, 循证药学即遵循证据的药学, 是遵循最佳科学依据的药学实践过程。其核心思想是临床药师对患者的诊治应基于当前可得的最佳证据, 结合自己的药学临床实践经验和专业知识技能, 并考虑患者的选择和意愿做出临床诊治决策, 将三者完美结合, 做出科学合理的用药决策。

2 循证药学临床实践

在药学临床实践中, 临床药师会面临诸多复杂的临床问题:包括大量医疗资讯, 新药不断在临床上应用, 以及已上市药品新的适应证不断提出, 如何进行临床决策成为药师必须面对的巨大挑战, 这就要求临床药师能够正确地查证和用证。查证意味着临床药师必须具备医学信息检索的基础, 用证意味着临床药师必须具备临床流行病学的理论基础。

2.1 循证药学临床实践基础

循证药学临床实践的基础是将最佳的研究证据与药学临床实践经验和患者的意愿完美结合, 同时不能脱离具体的临床环境和条件。循证药学强调证据在临床决策中的重要性和必要性, 但证据本身不是决策, 它更加提倡的是临床药师实践技能和经验与研究证据的结合, 在尊重患者意愿和不脱离临床实际的前提下做出最佳用药决策。

2.2 循证药学临床实践步骤

循证药学临床实践实际上是针对患者某一具体用药问题的个体化的决策方法。概括地讲包括三个方面, 即要解决什么问题 (提出临床用药问题) ;如何找到证据 (确定所要寻找的证据资料来源并查找证据) ;如何利用证据 (评价证据的安全性、有效性、适用性和经济性, 用于解决临床用药问题) 。具体步骤如下:

2.2.1 与临床用药相关人员充分交流, 提出并确定临床用药问题

在循证药学实践中, 与临床用药相关人员 (医生、护士和患者等) 充分交流, 找准患者究竟存在什么样的临床用药问题需要解决。通常可将临床问题分解为PICOSS六个要素, P表示patient or population or problem (患者、人群或问题) , I表示intervention (干预措施) , C表示comparison (比较因素) , O表示outcome (结果, 即干预措施的影响或评价指标) , S表示study design (研究设计) , S表示setting (医疗环境) , 使其转化为可以回答的形式。在构建问题的过程中, 应该抓住主要矛盾, 突出关键问题, 确定问题的范围和关注患者所关心的问题。

2.2.2 系统全面检索相关资源, 搜寻回答临床用药问题的最佳研究证据

首先, 考虑检索资源的选择, 为全面查找所有相关研究, 凡是可能收录的与研究问题相关的资源 (综合性文献数据库资源, 如Cochrane Library;专题数据库, 如中国中医药数据库检索系统;灰色文献, 如药厂关于药物不良反应文献等) 均应考虑在内, 不限定语种和时间, 也可根据4C原则 (Content、Coverage、Currency、Cost) 选择数据库。其次, 确定检索词, 一是要考虑回答临床用药问题检索要求, 二是考虑数据库对输入词的要求, 尽量使用检索系统提供的标准检索词进行检索, 如Pub Med提供的Me SH词, 同时不能忽视对关键词的检索。第三, 实施检索。 (1) 针对某疾病的主题词、同义词、关键词, 还要考虑到单复数变化。将所有检索词编号, 以“OR”连接, 意为只要其中任一个检索词相符就命中; (2) 针对干预措施可能涉及到的检索词也用“OR”连接; (3) 将涉及疾病和干预措施的两组检索词用“AND”连接。

2.2.3 严格评价证据的内在真实性和外在真实性, 找出最佳证据

将收集到的有关研究应用临床流行病学关于研究质量的严格评价标准, 严格评价证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性。具体条目见循证药学临床实践示例。

2.2.4 应用当前最佳证据, 指导临床用药实践

经过严格评价文献, 对真实性好、适用性强且有重要意义, 必须根据临床具体情况 (治疗过程中的相关问题、影响药物疗效的因素等) , 用以指导临床决策, 解决患者的问题, 服务临床用药。

2.2.5 后效评价临床用药实践结果, 止于至善

最佳证据经过药学临床实践应用后, 若成功可用于指导进一步临床药学实践, 反之, 则应分析问题, 查找原因, 总结教训, 为进一步的探讨研究提供方向, 重新查找证据、评价证据、临床用药决策, 一直到取得理想的效果, 止于至善。

3 循证药学临床实践示例

临床情景:患者, 男, 55岁, 近两个月出现忧愁、情绪低落、注意力不能集中和晨间早醒。临床医师诊断他患了严重抑郁发作, 需要服用抗抑郁药盐酸帕罗西汀 (一种选择性5羟色胺再吸收抑制剂, SSRI) , 有报道称该药可能增加出血的风险。而该患者近5年因骨关节炎引起的疼痛, 一直在服用酮洛芬肠溶胶囊剂 (一种非甾体抗炎药, NSAID) 。因担心同时服用SSRI和NSAID可能会增加患者上消化道出血的危险, 建议医生换药, 但如何让医生采纳你的建议?

3.1 提出和构建临床问题

在对患者进行治疗时, 需考虑药物的双刃性, 即疗效和可能的副作用。针对上述病例, 作为临床药师, 需要回答的问题是:与不服用抗抑郁药的成年抑郁症患者相比, 服用SSRI类抗抑郁药是否会增加严重胃肠道出血的风险。

3.2 检索相关研究证据

针对上述临床病例, 以Pub Med检索资源为例, 首先在Pub Med主界面下侧点击“Clinical Queries”进入“Clinical Queries”检索界面, 在“Search by Clinical Study Category”下方检索框输入”selective serotonin reuptake inhibitors AND gastrointestinal bleeding”, 在“Category”下选择“Etiology”, 在“Scope”下选择“Narrow”, 检出34篇相关文献 (检索时间:2013-06-27) , 浏览文献题目和摘要, 逐一筛查, 仔细阅读题名和摘要, 选择Dalton SO等作者的研究回答上述临床用药问题。

3.3 评价证据

3.3.1 研究证据的真实性评价

(1) 研究开始时, 试验组和对照组是否具有相似的预后?将1991~1995年间26 005例成人上消化道出血患者分为3组, 分别为单用SSRI组、非SSRI组和其他抗抑郁药物组, 各组在年龄、性别和第一次用药时间等方面相似。同时对暴露因素以外可能影响结果的其他因素进行了校正, 如目前使用NSAIDs情况和阿司匹林等。

(2) 研究开始后, 试验组和对照组是否仍然具有一致性?数据来源于丹麦药学流行病学处方数据库, 建立数据库时, 进行结局测量过程中 (如诊断上消化道出血) , 大多数临床医生并未意识到上消化道出血与服用SSRI有关, 那么对是否用SSRI的患者观察其发生上消化道出血的方法就会一致。

3.3.2 研究证据的重要性评价

效应的大小与精度。服用SSRI和非SSRI的患者出现上消化道出血的RD (暴露在危险因素情况下上消化道出血发生率-未暴露在危险因素情况下上消化道出血发生率) 及95%CI分别为3.6 (2.7~4.7) 和2.3 (1.5~3.4) , 同时还比较了SSRI联合使用NSAIDs对上消化道出血的影响, 其RD及95%CI为12.2 (7.1~19.5) 。该研究也报告了帕罗西汀RD及95%CI为3.2 (0.4~11.4) 。

3.3.3 研究证据的适用性评价

(1) 自己患者与研究人群是否相似?被评价文献的研究对象是17~104岁患者, 并且排除了癌症, 胃、十二指肠和胃空肠溃疡, 吐血, 黑粪症、食管静脉曲张、马洛里韦斯综合征、肝硬化和饮酒等。该患者是一位55岁的老年男性患者, 有“重度抑郁”以及5年“骨关节炎”病史, 长期服用非甾体抗炎药。由此看来, 我们的患者情况与该研究的人群相似。

(2) 自己患者发生疾病/不良反应的危险性如何?从研究结果可以看出, SSRI与非SSRI抗抑郁药物相比, 上消化道出血的危险性增加, 尤其是当SSRI与非甾体抗炎药物联合使用的时候, 上消化道出血的危险增加了数倍。

(3) 是否应该终止该临床用药。SSRI尽管不增加胃肠道穿孔的危险, 但是上消化道出血的危险性增加, 尤其是与非甾体抗炎药物联合使用时, 上消化道出血的危险呈数倍的增加, 而非SSRI抗抑郁药物, 引起上消化道出血的危险较低。故不应该将SS-RI作为该患者的一线药物。

3.4 临床用药决策

根据该研究的结果, 本病例中的患者因长期服用非甾体抗炎药, 合并使用SSRI对上消化道出血有较大影响, 所以应选用三环类抗抑郁药作为该患者的首选抗抑郁药物。

4 循证药学的机遇与挑战

循证药学的产生意味着新的机会, 同时也提出了新的挑战。首先, 临床用药知识不断更新, 新证据不断出现, 除药学专业知识和技能外, 临床药师还必须通晓情报收集、证据评估以及用药决策分析等方面的知识和技能;其次, 循证药学临床实践需要证据, 证据须科学研究获得;第三, 循证药学临床实践不能仅仅依靠医生和药师个人努力, 需营造一个循证决策的大环境, 保证循证药学能够真正在实践中得到落实;第四, 循证药学也为中药发展提供了新的机会;第五, 循证药学临床实践增强临床药师的证据意识、效价意识、合理用药意识和法规意识并帮助临床药师准确定位;第六, 最终限制循证药学发展的因素也许不是方法和手段, 而是我们的态度和观念。

当务之急:在医院普及循证药学理念, 唤醒临床用药质量意识, 倡导临床用药证据文化, 以此推动循证临床用药决策与实践。我们相信:循证药学是当代乃至未来临床药学新的发展方向, 也必将促使临床药学向更高的层次发展。