病案质量管理中的常见问题及应对措施

病案质量管理中的常见问题及应对措施

郭超

黑龙江省农垦牡丹江管理局中心医院病案室，黑龙江省 密山市， 158300

摘 要：目的：针对分析现行病案质量管理中的常见问题，提出有针对性应对措施，进而使医院提高管理水平。方法：与医院病案质量管理要求相结合，列举现行存在于病案质量管理中的常见问题。结果：病案达不到较高的书写质量、病案未能及时完成和回收、病案各流程有所松懈、缺乏完善的保管措施等都是目前病案质量管理中的常见问题。结论：针对存在的常见问题，为实现病案质量管理水平的不断提高提出切实可行的应对措施。

关键词：病案质量；病案管理；应对措施

1. 前言

病案在现代医院管理中，成为医疗活动信息的重要载体，不只是作为医疗、科研及教学的重要资料，还是对医院技术水平、医疗质量及管理水平的综合评价依据。随着近年来不断增多的医疗纠纷，病案也逐渐成为医疗机构维权的重要法律证据。病案工作需要紧密结合涵盖医生和护士书写病历、及时回收、装订整理、编码统计、录入、监控质量及保存病案等多环节工作，应对目前病案质量管理中的常见问题提高重视，研究病案质量管理水平不断提高的应对措施。

2. 病案管理中的常见问题

一是书写病案达不到较高的质量。部分医生不重视病历书写，在病历中随处可发现错误的记录，降低了病案的价值。主要存在诸如病案未完整填写首页项目，潦草字迹并有涂改，提供的家庭地址和联系方式不详细，增大了出院随访的难度。上级医师过于简单的查房记录，没有签名，缺少完整的委托手续，不及时书写病历，甚至他人代写等表现。

二是未能及时回收病案，缺少完整的内容。病案室中及时回收病案与顺利完成各项工作具有重要关系。根据规定，患者出院后3 天应将病历回收归档，死亡病历含科室质控共7天。因增多住院患者，加快周转床位，医生书写完成病历不及时，医护人员审阅不及时而对病案回收及时性产生不利影响，病案中的病理报告单、检验单等返回不及时，导致不完整的病案资料，对病案工作造成一定程度的影响。

三是从整理到录入病案各环节把关不严，难以确保质量。回收归档的病案应进行编码、整理、分类统计，以确保共享病案数据并便于保存。而由其它专业转行的部分病案管理人员年龄偏大，缺乏本专业或相关专业人员。较少的外出学习机会，对新技术缺乏较强的学习能力和较高的热情，病案室缺少质控专职人员，对病案工作质量间接产生影响。因病案管理人员较高的年资，不平衡的专业水平，影响团队合作。流水作业离不开各环节人员配合，若前一环节人员拖延时间将对后一环节人员工作产生不利影响，而难以确保病案工作质量。

四是缺乏完善的病案保管措施及充足的工作用房面积。医院受客观因素的影响，病案室达不到足够的面积，无法按功能进行分区，工作间、阅览室及库房达不到标准，影响病案质量管理工作。堆放的大量病案，通风设备不佳，过高温度易使病案破损，难以实现永久保存。

五是病案管理专业人员不足。医院病案管理人员并非病案专业，在岗前和岗上未经系统培训，缺乏统筹安排病案工作流程的宏观性和系统性，导致医务人员被非医务人员管理，相对固定的各岗位人员不熟悉非本岗位工作，病案管理高级人才不足，缺乏较高的综合素质，影响病案工作效率。

3. 提高病案质量管理水平的应对措施

一是提高认识，对病案质量管理工作提高重视。在医疗、科研、教学尤其是在处理医疗纠纷和考评医疗机构中对病案的重要作用提高认识，在医疗质量管理中将病案质量管理作为一项重要工作，提高重视程度。加强对医务人员的培训，使其法律意识和书写病案水平不断提高。提高法制观念，法律及风险意识，对各种诊疗常规和书写病历规范自觉执行，使病案提高书写质量。实时监控病历运行，对病案质控组织和管理制度不断完善，对病案质量建立分级管理的组织，医务、质控及病案室等部门抽查病历书写质量，及时向临床科室反馈发现的问题，医生对存在的错误及时进行纠正，使书写病历质量提高。

二是与临床科室加强沟通，对回收病案制度进行完善。制定回收病案制度，对病案质量严格把关，病案室坚决不回收不完整病历，对病案提高重视，确保及时归档回收的完整病案。

三是对病案整理到录入整个过程加强管理，提高工作效率。对病案整理到录入整个过程制定严格的制度，对工作流程进行优化，增加病案室质控人员，确保病案质量管理水平，使病案工作效率明显提高。

四是病案管理人员不断提高综合素质。病案管理人员服务态度不断改善，加强学习使业务能力不断提高，工作秩序依法守法，改进病案管理措施，规范、有序的开展病案管理工作。

4. 结语

综上所述，病案质量管理中目前存在的常见问题是病案达不到较高的书写质量、病案未能及时完成和回收、病案各流程有所松懈、缺乏完善的保管措施等。本研究对此提出了医务人员书写病案应提高质量并重视病案，使病案提高回收率，回收时间缩短，对病案保管提高重视，病案管理制度不断完善并对病案工作人员加强继续教育等几点应对措施，在新形势下病案管理人员应加强学习，对现代化病案管理技术手段充分运用，使病案管理提高质量，病案充分发挥出价值，对于提高医院管理工作具有重要促进作用。

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作者简介：

郭超（1986-），女，黑龙江巴彦人，大学本科学历，研究方向：病案信息，病案质量，DRGs付费，疾病（ICD）与手术（ICD-9-CM3）编码。