踝关节骨折三角韧带断裂修复重建和非修复重建的短期临床疗效

踝关节骨折三角韧带断裂修复重建和非修复重建的短期临床疗效

李克锋 杨景帆 李伟 蓝兰（ 通讯作者 ）

昆明市中医医院骨伤科 云南昆明 650000

【摘要】目的：分析踝关节骨折三角韧带断裂修复重建和非修复重建的短期临床疗效差异；方法：回顾50例踝关节骨折三角韧带断裂的手术患者，25例进行了三角韧带修复重建，25例没有进行三角韧带修复重建，总结两组病例的疗效差异；结果：根据AOFAS踝关节-后足评分标准进行功能评定，其中三角韧带修复重建组平均评分为87.5分（77-98分），优良率为100%，三角韧带非修复重建组平均评分为79.0分（67-96分），优良率为76%。P<0.05；结论：踝关节骨折三角韧带断裂修复重建和非修复重建在短期临床疗效上具有差异性。

【关键词】踝关节骨折 三角韧带断裂 修复重建 非修复重建 短期临床疗效

踝关节骨折为临床常见损伤，Lauge-Hansen分型中的旋后外旋型、旋前外旋型、旋前外展型均可合并三角韧带断裂。笔者回顾了我院2015年7月-2019年10月50例踝关节骨折合并三角韧带断裂患者手术治疗的短期临床疗效（其中25例进行了三角韧带修复重建，另外25例没有进行三角韧带修复重建），总结如下：

1临床资料

1.1一般资料 本组50例，男性33例，女性17例，年龄23-52岁，平均29岁。就诊时间2小时-5天，手术时间伤后7-10天。单纯踝部扭伤37例，车祸伤13例。均为闭合性损伤。根据Lauge-Hansen分型，旋后外旋型11例、旋前外旋型13例、旋前外展型26例。均行了手术治疗，其中25例进行了三角韧带的修复重建，25例没有进行三角韧带的修复重建。

1.2术前准备 术前常规摄踝关节正侧位片、踝关节CT+三维重建及踝关节MRI，明确诊断，50例患者均合并三角韧带部份或完全断裂。

1.3手术方式 麻醉选择硬膜外麻醉。手术体位选择仰卧位或健侧卧位+仰卧位。其中的25例，在行外后踝骨折及下胫腓联合复位固定后，透视见：踝关节内侧间隙无明显增宽，未再继续进行三角韧带的修复重建。另外的25例，先行外后踝骨折及下胫腓联合的复位固定，而后内侧切口修复重建断裂的三角韧带。距骨侧止点断裂，缝合锚钉在胫距前后韧带距骨侧止点；内踝侧止点断裂，缝合锚钉在内踝侧止点；体部断裂者，直接缝合较为困难，采用内踝侧缝合锚钉缝合。所有的病例外踝均采用锁定钢板螺钉固定，后踝采用空心钉或抗滑动钢板螺钉固定，下胫腓联合采用1枚或2枚直径为3.5mm的皮质骨螺钉固定，三角韧带修复重建时采用直径为5.0mm的钛合金双线锚钉或直径为5.5mm的可吸收双线锚钉。

1.4手术评估 术毕在手术室立即透视来评估手术效果。表现为踝关节正位片及踝穴位片：（1）距小腿关节内、外侧间隙及水平间隙平行、对等；（2）距小腿关节的Shenton线连续；（3）胫骨穹窿上方1cm处测量，下胫腓重叠影在踝关节正位片>6mm，踝穴位>1mm；下胫腓间隙≦4mm；（4）骨折复位良好、关节面平整及内固定位置良好。踝关节侧位片：（1）踝关节前后间隙等宽；（2）骨折复位良好、关节面平整及内固定位置良好；（3）腓骨位于胫骨影像的后1/3。术后CT扫描表现：冠状面、矢状面及横断面均见骨折复位良好，关节面平整，冠状面见下胫腓联合对合良好。^[1]

1.5固定与锻炼方法 术后踝关节最大背伸位石膏固定4周，每次换药时被动背伸及跖屈踝关节。4周后拆除石膏，行踝关节主被动背伸及跖屈功能锻炼，术后约2个月扶拐下地负重。下胫腓联合固定者需要术后约10周左右取出下胫腓联合固定螺钉，方可负重锻炼。

2 结果

本组病例50例，三角韧带修复重建组25例，三角韧带非修复重建组25例，其中1例（三角韧带修复重建组）合并腓浅神经损伤，出现足背外侧麻木，经营养神经治疗后6个月后症状完全缓解；所有术口均为一期愈合；无感染病例。术后随访6～32个月，根据美国足踝外科学会(AOFAS)踝-后足评分标准对疗效进行评定（评价标准为：优：90～100分，良：75-89分，可：50-74分，差<50分）。修复重建组平均评分为87.5分（77-98分），优良率为100%，三角韧带非修复重建组平均评分为79.0分（67-96分），优良率为76%。P<0.05，具有统计学意义。

3 讨论

三角韧带是稳定踝关节内侧最坚强的韧带结构，分深浅层，其功能主要是维持距骨在踝穴中的稳定，防止距骨外旋及外移。在临床中，踝关节骨折合并三角韧带断裂的漏诊率并不低，具体原因常由于对损伤机制不熟悉、体检不仔细或由于条件受限没有进行MRI检查等。

3.1 三角韧带损伤的诊断

对于踝关节损伤，详细追问病史非常重要，常能从患者提供的病史中得出受伤时踝关节处于旋前位还是旋后位，对分析损伤机制具有指导意义，但对于多发伤常不能从病史中得到有用的信息。另外，详细的体检对于三角韧带断裂的诊断也非常重要，内踝下方常常有肿胀、瘀斑及压痛，三角韧带断裂明显者还会有空虚感。

在这儿特别想提出的是，把“踝关节内侧间隙大于4mm”作为诊断三角韧带断裂的金标志并不是佷妥当，因为踝关节内侧间隙虽大于4mm，但也可能没有三角韧带的断裂，Schuberth等^[2]用X光片与关节镜对比距小腿内侧关节间隙发现，>3mm，三角韧带断裂的假阳性率88.5%；>4mm，三角韧带断裂的假阳性率为53.6；>5mm，三角韧带断裂的假阳性率为26.9%。而踝关节内侧间隙正常，也并不能完全排除三角韧带断裂，张明珠等^［3］用MRI对高度怀疑三角韧带损伤的患者进行检查后发现，有10%的患者踝穴位虽显示距小腿关节内侧间隙正常，但MRI提示有三角韧带断裂。

重视单纯外踝骨折，此类骨折可以是Lauge-hansen分型中的旋后外旋II°、III°及IV°、旋前外旋III°及IV°、旋前外展III°。如果仅简单的复位固定外踝骨折，那么势必掉入此类骨折的陷阱。Schuberth^[4]等通过踝关节镜对单纯外踝骨折的病例检查发现，约1／3的患者存在三角韧带断裂。

还有MRI片对三角韧带断裂也并非全能，对于部分断裂者诊断率也不是佷高，因为不是所有医院的影像资料与都能同步传送到临床科室，部分影像科医师提供给我们的图像仅仅是不连续的部分图像，所以，对于，三角韧带部分断裂者很容易造成漏诊。

笔者认为，详细追问病史，根据Lauge-Hansen分型进行分型分度，详细的术前体检，结合MRI，可以大大提高诊断率。如果通过上述手段尚不能明确但又高度怀疑三角韧带断裂者，术中在固定完外后踝骨折应再行体检及测试，常能在内踝前丘处触及凹陷或踝关节外翻外旋时不稳定，可诊断三角韧带部分断裂，手术探查可得到证实。当然，术中丝攻试验也是一个测试三角韧带是否完整的好方法。伍凯^[5]等报道丝攻试验在术中评估三角韧带是否断裂具有较高的诊断价值，敏感性为100%，特异性高于70%，漏诊率极低。

3.2三角韧带损伤是否需要修复重建 目前，三角韧带断裂是否需要修复重建尚存在争议。根据环形理论，在外后踝及下胫腓联合得到良好的复位固定后，踝关节内侧的三角韧带也能通过瘢痕愈合。对三角韧带断裂进行一期修复重建，不但困难而且效果并不确切^[6]。Herscovici等^[7]认为只要解剖复位腓骨和距骨后，再加上下胫腓联合的稳妥固定，即可恢复踝关节内侧的解剖结构，因此不主张修复重建三角韧带。Davidovitch等^[8]发现外踝对距小腿关节的稳定起主要作用，没有必要修复重建断裂的三角韧带。

但是，也有许多医者主张应该一期修复重建断裂的三角韧带。Earll等^[9]切断胫距韧带后，发现胫距关节的接触面积减少到43%，接触压力增加了30%，踝关节中心向外移位了4mm。Michelson等^[10]认为，距小腿关节内侧间隙大于4mm或较对侧增宽大于2mm，应该行三角韧带修复重建。梁伟等^[11]用距骨侧锚钉联合内踝金属垫片修复断裂的三角韧带深层，效果满意，未发现患者内踝下疼痛、压痛及内侧不稳定。俞光荣等^[12]通过一项多中心的研究表明一期修复重建断裂的三角韧带可以得到很好的临床效果。魏世隽等^[13]证实修复重建断裂的三角韧带可以获得很好的早中期疗效。

三角韧带断裂 三角韧带未重建

三角韧带断裂 三角韧带重建

目前，对于断裂的三角韧带是否需要修复重建各执己见。笔者通过对两组病例的观察得出结论，修复重建组优良率明显高于非修复重建组。所以，笔者认为，无论是三角韧带部分还是完全断裂，都应该进行修复重建。在我们近5年收治的踝关节骨折合并三角韧带断裂的病例中，约90%的断裂位于内踝侧，仅约10%位于距骨侧，中间断裂者少之又少，且部分断裂者非常多见，断裂的部位多位于内踝前丘。根据我们的观察结果，三角韧带完全断裂未修复重建者，会造成踝关节的外翻不稳定，后期容易出现内踝下方疼痛、酸胀不适或踝关节内侧无力；三角韧带部分断裂未修复重建者，会造成踝关节的外旋不稳定，后期内踝前丘前下方容易产生疼痛及酸胀不适。这都说明三角韧带断裂后通过自然的瘢痕愈合是不可靠的。

综上所述，三角韧带修复重建可以重建三角韧带的完整性及踝关节的稳定性，改善踝关节功能，减少后期踝关节不稳及创伤性关节炎的发生。此研究的缺点是病例数较少，随访时间不是足够长，随着时间的推移，两组病例的功能评分会发生怎样的变化尚不知晓，但从短期的随访来看，一期修复重建三角韧带的完整性比非修复重建的优良率要高的多。所以，我们主张一期进行三角韧带的修复重建。

参考文献

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作者简介：李克锋，副主任医师，硕士研究生导师，研究方向：中医骨伤、足踝外科。