儿童流感相关坏死性脑病 3例诊治

李翠芬 肖曙芳通信作者 王艳俊 董芳玲

昆明市儿童医院 PICU 云南 昆明 650031

【摘要】 目的：探讨儿童流感相关坏死性脑病的临床特征及提高救治成功率的治疗措施。方法：通过对我院2018~2019年冬春季确诊流感相关坏死性脑病的病例的临床特征、诊疗经过进行回顾性分析，探索提高流感相关坏死性脑病救治成功率的措施。结果：3例流感相关坏死性脑病均以高热急性起病，48小时内出现惊厥及昏迷，伴有多脏器功能障碍，影像学显示双侧对称性基底节、丘脑、脑干多发异常信号；入院24小时内给予磷酸奥司他韦抗病毒，甲强龙冲击、静注人免疫球蛋白，积极控制脑水肿，多脏器功能支持治疗，2例病人抢救成功，1例病人放弃死亡。结论：当冬春季节出现流感样症状，迅速出现惊厥、意识障碍，影像学提示双侧对称性基底节、丘脑、脑干多发异常信号，要警惕流感相关坏死性脑病，早期识别、应用激素及丙球、恰当对症支持治疗可降低病死率。

【关键词】坏死性脑病；急性脑病；流感病毒；儿童；

儿童流感相关坏死性脑病是小儿神经系统危重症中的少见疾病，病情进展凶险，病死率极高。现将我院2018~2019年冬春季救治的流感相关性坏死性脑病3例报道如下：

临床资料

【病例1】患儿男，1岁6月，因“发热2天，频繁抽搐1天”入PICU。查体：T40.1℃，HR175次/分，RR38次/分，BP 90/55mmHg，一般情况差，浅昏迷，双瞳孔3mm，对光反射存在。颈抗（+），双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。四肢肌张力增高，双侧巴氏征（+）。辅助检查：血常规：正常；PCT：9.59ng/ml；血生化：ALT 335U/L，AST 773U/L，脑脊液常规生化：白细胞1×10^6/L，葡萄糖4.75mmol/L，蛋白0.66g/L；呼吸道病毒抗原测定、咽拭子呼吸道病毒PCR测定：流感病毒A型阳性；头颅MRI平扫：双侧大脑半球各叶白质区、基底节区、丘脑、中脑见对称分布片状T1低信号、T2高信号，DWI示病灶弥散受限。

诊治经过：入院后给予磷酸奥司他韦抗病毒，甲强龙冲击、脱水降低颅内压，咪达唑仑、左乙拉西坦抗惊厥、盐酸苯海索控制锥体外系症状，线粒体修复：辅酶Q10、B族维生素、左卡尼丁等治疗，住院16天出院康复治疗。

出院诊断：甲型流感相关急性坏死性脑病。患儿出院3月复查：患儿可独坐，右手灵活，左手能抓握，能与人交流。

【病例2】患儿女，1岁11月，因“发热2天，抽搐伴意识障碍1天”入PICU。入院前2天无诱因出现高热、寒战、咳嗽、嗜睡，当天出现抽搐，表现为意识丧失，双眼上翻，口唇发绀，四肢强直抽动，持续20分钟，给予镇静，仍抽搐并昏迷转我院PICU。查体：T40.2℃，HR160次/分，RR30次/分，SPO2 95%（吸氧下），BP127/78mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔3mm，对光反射迟钝，颈抗(+)，四肢肌张力高，膝反射活跃，双侧巴氏征（+）。辅助检查：血常规：WBC 19.1×10^{^}9/L，NC 62.7%，LC 28.3%，HB126g/L，PLT 273×10^{^}9 /L，CRP11.8mg/L；PCT：34.14ng/ml；血生化：ALT 467.5U/L，AST 1152.1U/L；呼吸道病毒抗原测定、咽拭子呼吸道病毒PCR测定：流感病毒A型阳性；头颅MRI平扫：双侧大脑半球白质、双侧额顶叶皮层区、双侧基底节区、双侧丘脑、胼胝体、双侧大脑脚、中脑、脑桥、延髓、双侧小脑半球弥漫、多发异常信号，T1低信号，T2高信号；

诊治经过：患儿入院次日高热（体温40.2℃）抽搐后呈深昏迷，呼吸急促伴休克表现，立即给予机械通气，多巴胺、去甲肾上腺素维持血压；美罗培南抗感染，5天后降阶梯治疗，及时静注人丙种球蛋白，甲泼尼龙冲击3轮，序贯口服泼尼松片3月后减停，磷酸奥司他韦抗病毒，脱水降低颅内压、左乙拉西坦、氯硝西泮抗癫痫治疗，“鸡尾酒”疗法修复线粒体功能。呼吸机治疗3月12日后撤机，撤机后逐渐好转出院康复治疗。

出院诊断：甲型流感相关急性坏死性脑病，脑功能障碍，呼吸衰竭，癫痫持续状态，多器官功能损伤。出院1月后随访：患儿无抽搐发作，四肢可活动，会睁眼，不认人。

【病例3】患儿女，6岁6月，因“高热1天，频繁抽搐伴意识障碍4小时”入PICU。患儿1天前受凉后出现发热，热峰40℃，伴寒战、咳嗽、流涕，给予退热处理无好转，咳嗽加重伴头痛、呕吐，入院4小时前出现抽搐：全身强直，随后意识丧失，当地医院予镇静、降低颅内压治疗，患儿反复抽搐、呈昏迷状转至我院PICU。查体：T41℃，呼吸表浅，不规则，BP130/90mmHg，SP02 88%（面罩吸氧），一般情况极差，昏迷状，口周发绀，瞳孔3mm、对光反射弱，双侧巴氏征（+）。辅助检查：血常规：WBC 21.2×10

^{^}9 /L，NC 72.7 %，HB 115g/L，PLT 183×10^{^}9 /L，CRP 36.8mg/L，血生化：ALT 136 U/L，AST 316 U/L，头颅CT：双侧基底节、丘脑对称性病灶，弥漫性脑水肿。

诊治经过：入院后予气管插管机械通气，脱水降低颅内压，镇静处理。入院5h出现室上性心动过速，入院9h血压下降到74/42mmHg，给予扩容、多巴胺、去甲肾上腺抢救，患儿病情仍进展出现双侧瞳孔散大固定、对光反射消失，家长放弃治疗自动出院。出院后咽拭子呼吸道病毒PCR ：B型流感病毒阳性。

出院诊断：乙型流感相关性急性坏死性脑病，多器官功能衰竭。

讨 论

急性坏死性脑病（ANE）是一种临床少见但死亡率极高的疾病，是一种以双侧丘脑坏死为特征的神经系统疾病，大多数病例来自东亚^[5]，多发生在既往健康的婴儿和11岁以下的儿童中^[6]。据报道，ANE的病原主要为病毒，包括单纯性疱疹病毒、人类疱疹病毒、甲型、乙型流感病毒、副流感病毒、水痘带状疱疹病毒、轮状病毒、肠病毒、麻疹、柯萨奇A9病毒和支原体。虽然ANE的临床病程和预后各不相同，但其神经影像学的特点是多灶性对称性脑损害，多灶性对称性脑损害可通过计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)表现出来^[7]。

2012年日本急性脑病流行病学研究^[8]显示2007-2010年3年间急性脑病的病原首位为流感病毒，其次是人类疱疹病毒-6和轮状病毒。虽然有研究报告了流感相关性脑病或流感病毒引发的神经系统症状，但极少有研究报道流感病毒相关急性坏死性脑病，国内有研究^[9]报道了2009年甲流大爆发时出现的急性坏死性脑病。2016年印度地区报道了一例儿童甲流相关急性坏死性脑病^[10]，但近年来，我国很少有学者报道。而2018至2019年冬春季我院收治了3例流感病毒相关急性坏死性脑病，是否说明流感病毒发生变异使其侵袭力增强，更易导致急性坏死性脑病的发生，这有待探讨。

急性坏死性脑病多在起病后24-72h出现惊厥和迅速昏迷、局灶性神经功能紊乱，死亡率极高。我院收治的3例患儿经积极抢救，2例好转，1例放弃抢救自动出院后死亡，我们的经验：早期识别此病尤为重要，临床上遇到发热性疾病，在发热后的24h-72h内迅速出现意识障碍，惊厥，抗惊厥药物不易控制，或惊厥发作后意识不再恢复，高热常超过40℃，部分会出现休克、弥散血管内凝血、多器官功能障碍；完善头部影像学若显示对称性、多发性病灶，必需部位：双侧丘脑；支持部位：侧脑室周围白质、内囊、壳核、脑干、小脑；脑脊液检查无细胞数升高，蛋白水平升高，可诊断此病。尽早抢救，主张早期使用大剂量丙种球蛋白、激素冲击、头部低温和血浆置换；线粒体修复治疗：辅酶Q10、B族维生素、左卡尼丁等。当出现流感样症状，最好在症状发作48小时内使用磷酸奥司他韦，不应等待流感实验室确诊结果再做决定。在治疗过程中注意：脑水肿和颅内高压的治疗是关键；呼吸管理：避免过度通气；感染预防：尤其呼吸机相关性肺炎、褥疮、尿路感染的预防；急性期应注意限制液体入量。总之早期识别、血浆置换、激素及丙球、恰当对症支持治疗可降低病死率。

参考文献：

[1] Kasai T,Togashi T,Morishima T. Encephalopapthy associated with influenza epidemics[J]. Lancet,2000,355:1558-1559.

[2] Morishima T,Togashi T,Yokota S,et al.Encephalitis and encephalopathy associated with an influenza epidemic in Ja pan[J].Clin Infect Dis,2002,35:512-517.

[3]Fujimoto Y,Shibata M,Tsuyuki M,et al.Influenza A virus encephalopathy with symmetrical thalamic lesions[J].Eur J Pediatr,2000,159:319-321.

[4]Takashi I,Shoichi E,Michiya K.Serum cytokine concentrations of influenza-associated acute necrotizing encephalopathy[J]. Pediatr Intern,2003,45:734-736.

[5]Mizuguchi M.Acute necrotizing encephalopathy of childhood:a novel form of acute encephalopathy prevalent in Japan and Taiwan[J].Brain Dev,1997,19:81–92.

[6]Marco EJ,Anderson JE,Neilson DE,et al.Acute necrotizing encephalopathy in 3 brothers[J]. Pediatrics,2010,125:e693–8.

[7] Wu X,Wu W,Pan W, et al. Acute necrotizing encephalopathy an under recognized

clinicoradiologic disorder[J].Mediators Inflamm,2015,2015:79257.

[8] Hoshino Al,Saitoh M,Oka A,et al.Epidemiology of acute encephalopathy in Japan, with emphasis on the association of virusesand syndromes[J].Brain Dev,2012 May,34(5):337-43. 

[9]曹娟，李成荣，文飞球等.2009年甲型H1N1流感病毒相关性急性坏死性脑病3例脑组织病理观察[J].中国实用儿科杂志，2012，27(08)：595-598.

[10] Yoganathan S,Sudhakar SV,James EJ,et al.Acute necrotising encephalopathy in a child with H1N1 influenza infection:a clinicoradiological diagnosis and follow-up[J].BMJ Case Rep,2016 Jan 1