基于信息化条件下的医保控费精细化管理探析

基于信息化条件下的医保控费精细化管理探析

阿布都合力力 ·阿不都热合曼

库车市人民医院 新疆 842000

摘要：医院的发展建设与医保控费管理的发展息息相关。两者是共生、共存和相互促进的关系。医保控费管理只有不断提高管理水平才能继续注入医院的建设和发展中。新的发展活力促进医院建设的稳定、健康、稳定发展。从医保控费管理的现状来看，传统的医保控费管理方法逐渐落后于时代，迫切需要提供详细的医保控费管理。随着新的医疗改革工作的发展，以及最新信息技术的应用，这为开发医保控费的细粒度管理开辟了新的发展思路，医疗保健信息费用信息和数据处理已变得越来越科学、合法和精细化。

关键词：信息化条件；医保控费；精细化管理

伴随中国经济社会的飞速发展，我国各项业务的发展提供了足够的物质发展基础，医疗卫生业务也取得了一定的发展。随着新的医疗改革活动的,不断推进，社会各界也期待着关注更多的医保控费精细化管理。随着时代的进步，对医保控费进行精细化管理的需求正在逐步增加。医院中计算机网络信息技术的应用和传播显然为推进医保控费的精细管理提供了一个很好的机会。在计算机化的背景下，本文探讨并分析了医保控费的精细化管理，将在理解医保控费管理信息要点的基础上，解释信息化条件下医保控费详细管理的含义和特殊性，并有望作为促进医保控费精细化管理的参考材料。

1. 医保控费概述

“医保控费”实际上是利用信息技术来管理各种医疗保险费用，其中，医疗保险制度直接影响到医保控费管理的发展。医院必须做好管理医保控费的原因是，如果医院的医疗费用增长率超过医疗保险基金的增长率，则医疗费用的增长率将受到一定程度的抑制，由于当前的医保管理上的不平衡，因此必须严格管理医保控费。当前，进行医保控费的主要方法有三种，总额控制、单病种支付和按人头支付，当前按人头支付的实施有效的抑制了过度医疗的情况发生，其效果最好。

2. 国内医保控费模式研究

伴随中国医疗保险覆盖范围的扩大和保护水平的提高，医疗保险欺诈、医疗浪费、医疗滥用和其他问题逐渐“浮出水面”，导致医疗保险费用不合理地增加，健康保险基金正变得更具风险且难以管理。国家审计署在2017年1月，公布了基本医疗保险和城乡居民大病保险基金专项审计结果，发现违反法律、法规涉及医疗保险基金1578亿元。面对这种挑战性的收费管理情况，在中国形成了基于智能知识库的控费管理、PBM控费管理和DRG控费管理模型。

首先，基于知识库的智能控费管理模型，这种控费方法是指使用基于核心知识库的自动分析算法来实现对整个健康保险流程的监控，并创建提示前、事件中警报和复审后的控费模式。其次是PBM控费模式，PBM控费是医疗服务市场中的专业第三方费率管理服务。基于对患者就诊数据的收集和分析、处方审查以及其他方式，可以管理和指导整个医疗服务流程，以实现对医疗服务进行有效监督并控制不合理医疗控费的目标。第三是DRG控费模型，DRG控费主要用于住院付款领域。根据患者的年龄、性别、住院时间、临床诊断、疾病、手术、疾病严重程度、合并症和并发症以及结果将患者分为几种诊断。为了实现医保控费管理，需要向每个附属组支付医疗保险费。目前，这三种控费方法各有优点，但也存在单一控费方法，效果明显的问题。因此，为了弥补现阶段主流费率管理方法的不足，将加大基于人工智能的医保控费管理模型的探索与研究，以进一步挖掘和学习医疗服务和医疗保险数据的行为，保证医疗保险基金的顺利运作。

3. 信息化条件下精细化管理医保控费的举措

1. 重点做好事前实时控制

在实施医保控费的精细化管理中，它在现代信息技术的多层次优化中起着非常重要的作用。医保控费管理及时掌握管理工作的实际情况，提前关注实时管理，不断完善医疗保险知识库，整合最新的医疗保险相关政策，管理医保控费信息不断提高信息的科学性和完整性，实现统一的集中管理。基于此，在认真医保控费管理项目的过程中，充分利用多元化的医疗保险知识库输入各类医疗费和医疗保险费，对信息进行全面客观的分析，例如医生的医嘱等。借助信息管理系统，将及时发现并处理任何违反医保控费管理政策的问题，并科学有效地调整医保控费，努力实现医保控费管理的精细、高质量管理。

2. 科学处理信息数据

信息技术的发展为精细化管理医保控费奠定了良好的基础。在新时代医院的建设和发展过程中，现代信息技术将不可避免地得到广泛的推广和应用。因此，在实施详细的医保控费管理成本管理中，信息技术的使用频率非常高。医院的日常运营不可避免地会产生大量的数据和信息，并且在控制和管理医疗保健支出的过程中，医院不可避免地会接触并处理大量的数据和信息。因此，如何有效地筛选和处理这些数据和信息将起作用，这是管理医疗保险管理费用的关键。在信息技术的背景下，借助现代信息技术，可以实现数据的科学处理，可以提高工作效率，可以促进医保控费管理的精细化发展。

3. 充分利用HIS系统，对患者诊疗数据进行深度挖掘

医院在履行职责过程中应综合考虑各种影响因素，以便更好地控制医疗保险管理费，并考虑HIS系统的作用，详细的患者诊断和治疗数据，充分证明对患者的挖掘和理解。根据各种相关的诊疗信息，创建患者科学诊治的统计表。它为有效开展其他工作提供了良好的基础。 可以在使用HS系统的过程中了解患者医疗保险基金的具体用途，方便后续计算患者医疗保险费用。此外，整体医疗保健费用管理将更加科学和简化，从而大大提高了精细化医保控费管理的能力。

结语：综上所述，精细化医保控费管理是健康保险业务的重要组成部分，信息技术的发展显然对发展精细化医保控费管理更有意义，持续维护医保控费管理体系具有积极的作用，它对重大的改进和发展有很大的影响。同时，通过精细化医保控费管理，可以促进医院整体竞争力的提高，同时可以促进医院的稳定健康发展。有效管理不断增长的医疗保健费用方面发挥着出色的作用。据了解，信息化医保控费管理的成熟化是普遍趋势，不仅要适应时代发展的需要，而且要积极致力于医院的发展，有必要采取积极措施。

参考文献：

[1]医保费用后付制与医保总量预付制的比较研究[J]. 闻烈,张继东,闻大翔,胡成雅,范关荣.  中国医院. 2010(11)

[2]李聪,李志浩,陈富超,朱雪松,刘慧敏,李华.某医院基于医保控费系统重点监控药品管理模式实践[J].安徽医药,2020,24(01):189-193.

[3]姚池异.信息化条件下医保控费精细化管理探究[J].纳税,2019,13(32):291.

[4]郭峰.基于信息化条件下的医保控费精细化管理探析[J].航空航天医学杂志,2018,29(02):221-222.

[5]浅析医保档案管理信息化建设的要点[J]. 郑雅文.  中国管理信息化. 2018(18)

[6]基于智能审核的医保病种控费模型设计与探索[J]. 周彬,程超,童俊东,赵雪飞,周阿华.  中国医院管理. 2019(12)

[7]新医改下医保精细化管理——医疗机构实践报告[J]. 王淑慧,杨翼帆,杨凡,张洋.  中国卫生产业. 2017(19)

[8]按病种付费对医院医保总额管理的影响分析——以天津某三甲医院为例[J]. 杨翼帆,王淑慧,杨凡,刘瑞普,金亚娜,苏丽华,胡亚楠,段剑飞.  中国医疗保险. 2020(01)

[9]总额预付制下医院医疗保险管理现况[J]. 贺涛,王昆,李德昊,武娜,刘静,侯莹,贾仲愚,段飞哲.  解放军医院管理杂志. 2016(05)

[10]医保费用“总额与指标双控制”支付方式的实施效果与启示[J]. 郭文博,张晶,陈健伟,付亮.  卫生经济研究. 2011(03)