腰大肌弓步锻炼法促进腰椎管狭窄症患者快速康复的机制及临床疗效研究

腰大肌弓步锻炼法促进腰椎管狭窄症患者快速康复的机制及临床疗效研究

曾浩彬 [1] ， 黄英苗 [2] ， 陈茂水 [2] ， 吴永生 [2] ， 连强 [2]

[1] 广东省中医院珠海医院 广东珠海 519000;[2] 广州中医药大学第二附属医院珠海医院 广东珠海 519000

【摘要】目的 通过运用现代CT三维重建技术测量腰椎管狭窄症患者的腰大肌肌容积以及JOA评分系统，探讨腰大肌肌容积与腰椎管狭窄症的关系，从而客观量化评估腰大肌弓步锻炼对腰椎管狭窄症患者的临床康复疗效。方法 收集2018年1月至2018年10月广东省中医院珠海医院脊柱科住院腰椎管狭窄症患者共60例，住院疗程为2周。对符合纳入标准的60例腰椎管狭窄症患者按简单随机法分为腰大肌弓步锻炼治疗组30例，飞燕式锻炼对照组30例，锻炼疗程为3.5个月。运用腰椎JOA评分客观评估患者治疗前后的症状体征变化，运用现代CT三维重建技术进行腰大肌肌容积的测量，测量腰大肌的CT值、最大横截面积指数等指标以评估腰大肌肌容积；从而证明腰大肌弓步锻炼疗法是促进腰椎管狭窄症康复的有效方法之一。结果 治疗完成后两组JOA评分比较P<0.05，有统计学意义；治疗组治疗后的JOA评分较对照组治疗高。数据提示腰椎管狭窄症患者的JOA评分与腰大肌肌容积有着密切联系，腰大肌影像学肌容积的缩小、腰大肌CT值增高与腰椎管狭窄症患者的JOA评分呈正相关。证明腰大肌弓步锻炼疗法是促进腰椎管狭窄症康复的有效方法。结论 通过弓步锻炼治疗前后的腰大肌容积变化测量及JOA评分、CT三维测量技术评估腰大肌肌容积改变客观量化指标，证明腰大肌弓步锻炼是促进腰椎管狭窄症康复的有效方法之一。

关键词：腰椎管狭窄症 腰大肌肌容积 康复疗效 弓步锻炼

目前认为，腰椎管狭窄症是一随着年龄增长而发生的腰退退变性疾病。其病因多认为是腰椎间盘突出、小关节增生内聚、韧带肥厚等，而近几年对腰椎管狭窄症病因的最新研究发现腰大肌的退变也是腰椎管狭窄症发病的原因之一。以往医学领域的人们对腰大肌关注甚少，近几年国外学者对腰大肌的研究比较有兴趣。Dangeria和Naesh等^[1]研究发现腰椎间盘突出与腰大肌的横截面积有明显的关联，研究结果证实了腰大肌的退变是腰椎退变的一个重要原因之一。同样，Dannells等^[2]等研究成果表明下腰痛患者与正常人对比，腰大肌的容积有统计学差异。韦以宗等^[3]，研究成果证明影响腰曲的主要运动力来自腰大肌。而且，韦以宗等^[4]，还证明腰大肌一侧缩小程度与腰椎移位程度呈正相关。目前尚无文献报道通过弓步拉伸锻炼腰大肌促进腰椎管狭窄症患者康复的临床疗效，笔者通过随机对照实验前瞻性地研究腰大肌弓步锻炼对腰椎管狭窄症的康复疗效，证明腰大肌的重要性，总结如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2018年10月广东省中医院珠海医院脊柱科住院腰椎管狭窄症患者共60例，住院疗程为2周。按简单随机法分为腰大肌弓步锻炼治疗组30例，飞燕式功能锻炼对照组30例。所有患入组者均在入院时签订纳入研究对象知情同意书，并通过广东省中医院伦理委员会审查。治疗组患者，男12例，女18例；年龄41～76岁，平均年龄58 + 3.21岁，发病时间4个月～16年，平均（14.7 + 5.21月）；对照组患者，男14例，女16例；年龄40～73岁，平均年龄58 + 3.46岁，发病时间3.50个月～14.50年，平均（14.2 + 3.65个月）。两组患者的性别、年龄、病程的比较均无统计学意义，P>0.05，两组患者基线一致，具有可比性。

1.2 诊断标准

参考2012年制定的《中医整脊常见病诊疗指南》中退变性腰椎管狭窄症的诊断标准^[5]：

(1)有反复下腰痛病史,多见于中老年人。

(2)可有持续的下腰痛，骶部疼痛，下肢痛,症状的轻重常与体位有关。

(3)间歇性跛行是本病最典型临床特征,90%以上串者有此症状。直立或行走数十米至数百米后即出现腿痛无力等症状,弓腰或蹲坐后可缓解,被迫采取休息、下蹲后症状很快缓解,可继续行走至出现同样症状时再休息。

(4)本病的症状与体征常常不一致,一般主观症状重,客观体征较轻。主要体征:脊柱侧弯,病变节段压痛，腰椎后伸受限,腰惟后伸试验阳性,病变节段神经支配区出现感觉减弱或消失,踇趾背伸或跖屈肌力减弱,下肢肌肉萎缩,滕建反射、跟腱反射减弱或消失，马尾神经受压则可出现鞍区麻木、肛门括约肌松弛,提睾反射及肛门反射减弱。

(5)影像学检查：X线正位示左右关节突不对称,关节突肥大,椎体旋转、侧弯,侧位示椎间隙狭窄,椎体后缘牵张性骨刺,椎体间有前后滑移,椎曲异常。CT检查可显示椎管骨性结构形态异常改变,椎管狭窄程度。MRI检查显示病变节段硬脊膜囊及神经根受圧程度。

1.3 纳入标准与排除标准

纳入标准：

①符合退变行腰椎管狭窄症的诊断标准；②能连续步行距离≥200m；③年龄在40～78岁之间；④无马尾神经源性大小便功能障碍；⑤腰椎生理曲度变直。

排除标准：

①年龄＜40 岁或＞75 岁；②进行性根性损害表现；③拒绝接受既定治疗方案；④马尾神经损伤出现大小便功能障碍；⑤影像检查示腰椎椎弓根狭部裂及明确的神经根骨性卡压；⑥已接受其它有关治疗，可能影响本研究的效应指标观测者。⑦同时有心脑血管系统、肝、肾、造血系统、内分泌系统严重疾病及癌症患者；⑧严重骨质疏松症患者；⑨过敏体质患者；⑩不签署知情同意书者。

1.4治疗方案

疗程：总疗程3.5个月，住院疗程2周，出院后两组患者均继续功能锻炼3个月。

基础治疗：两组患者住院2周期间均接受中医针灸、中医电脑中频、磁热疗法、中药封包、定痛膏贴敷疗法，每天各两次；两组患者均口服消炎止痛药塞来昔布胶囊1粒，qd。

腰大肌功能锻炼治疗组：患者每天早上8时、中午12时、下午6时行三次腰大肌弓步锻炼，每次锻炼10分钟。主要采用腰大肌弓步锻炼方法（图一左图）。身体虚弱不能站立患者使用跪立位腰大肌锻炼方法（图一右图），每个动作保持2分钟，两侧反复进行，每次锻炼20分钟，每天3次，住院两周期间及出院后3个月均按标准坚持锻炼。课题研究人员每日定时电话提示及监督患者按时按质完成功能锻炼，并对患者的功能锻炼情况进行记录登记，如发现不能坚持功能锻炼的患者侧予以退出研究项目处理。

图一 腰大肌弓步锻炼图

飞燕式功能锻炼对照组：患者每天早上8时、中午12时、下午6时行三次飞燕式功能锻炼，每次锻炼10分钟，住院两周期间及出院后3个月均按标准坚持锻炼。同样，课题研究人员每日定时电话提示及监督患者按时按质完成功能锻炼，并对患者的功能锻炼情况进行记录登记，如发现不能坚持功能锻炼的患者侧予以退出研究项目处理。

1.5 临床观察指标

腰椎管狭窄症症状体征评分标准：参照国际腰痛疾患疗效评定标准（JOA评分，Japanese Orthopedic Association）评估效果。在治疗前、3.5个月治疗完成后对两组患者均行JOA评分客观评价症状体征的变化。

1.6 腰大肌影像学测量方法 课题使用西门子SOMATOM Sensation 4型CT机进行腰大肌扫描及重建。CT工作站：Syngo Wizard A47A。腰大肌扫描参数：KV120mA250，层厚1.0mm，层距1.0mm。自T12椎体向下至股骨小粗隆进行薄层扫描，对腰大肌进行三维重建，进行三个数据的测量：于重建后的最大冠状面上、横截面上测量腰大肌的密度；于三维CT重建后根据腰大肌的走行垂直于腰大肌纵轴截取腰大肌最大水平横截面，测量腰大肌最大横截面面积；腰大肌最大横截面面积与自身L5椎体横截面积相比，作为腰大肌最大横截面面积指数，以消除患者身高、性别、年龄等因素的差异，以利于比较。具体测量方法如下图。两组患者在治疗前和治疗后3.5个月均行腰椎CT检查以测量腰大肌容积数据。（注：腰大肌最大横截面面积指数=腰大肌最大横截面面积/L5椎体横截面积）

1.7 统计学方法

采用SPSS24.0分析软件，两变量服从正态分布的相关性分析运用线性相关分析，不服从正态分布的两变量相关性分析运用Pearson积矩相关分析；两个样本均数比较采用两独立样本t检验分析。

2.结果

2.1 腰椎管狭窄症患者JOA评分表

两组间JOA评分比较运用独立样本t检验，治疗前两组JOA评分比较 P>0.05，无统计学意义；治疗完成后两组JOA评分比较P<0.05，有统计学意义；治疗组治疗后的JOA评分较对照组治疗高。

表1 两组患者治疗前后JOA评分比较表

2.2 观察组与对照组腰大肌最大横截面积指数均值比较(腰大肌最大横截面面积指数=腰大肌最大横截面面积/L5椎体横截面积)

表2 两组患者治疗后腰大肌最大横截面积指数均值比较表

注：两组患者腰大肌最大横截面积指数经两独立样本t检验分析，P<0.05，差异具有统计学意义。

2.3 观察组与对照组治疗后腰大肌密度水平比较

表3 两组患者治疗后腰大肌密度水平比较表（单位：HU）

注：观察组、对照组双侧腰大肌最大横截面密度经两独立样本t检验分析，P<0.05，差异有统计学意义。观察组、治疗组双侧腰大肌最大纵轴面密度经两独立样本t检验分析，P<0.05，有统计学意义。

3.结论

我们研究的结果是腰椎管狭窄症患者经过3.5个月的规范的腰大肌弓步锻炼治疗疗程结束后患者治疗组的JOA评分较对照组有明显优势，有统计学意义。关于腰大肌肌容积研究的结果是腰椎管狭窄症患者JOA评分与腰大肌最大横截面面积指数、腰大肌密度水平经统计学检验具有相关性；腰大肌影像学肌容积的缩小、腰大肌CT值增高与腰椎管狭窄症患者的JOA评分呈正相关。对照组数据结果表明正常成年人腰大肌影像学测量与观察组比较有统计学意义。我们的研究成果与国外众多专家的观点是相呼应的。Barker等^[6]对单侧神经症状的下腰痛患者，运用MR检查进行腰大肌的断层面积测量，结果发现，对于L1-L5节段，受累侧的腰大肌面积较对侧平均减少12.3%，其面积减少的程度与症状的时限间关系密切。在另一项MR研究中，Hides等^[7]评估持久卧床休息对躯干肌的影响，发现腰大肌和腹直肌的冠状面面积在卧床后有所增加。推测卧床休息时，为了维系躯干的屈曲位姿势，腰大肌会相应的短缩。最近，Dickx^[8]等运用肌肉功能MR检查以评定肌肉疼痛状态下腰肌的活动变化。本研究是第一项针对急性下腰痛状态下躯干肌肉活动的变化进行研究的课题。MR检查在下列三种状态下进行：平卧30分钟；躯干在引起一次重复性最大腰椎后伸活动而不致于诱发下腰痛的40%后伸活动状态下；对右侧最长肌进行高渗盐水注射以诱发下腰痛，并在疼痛状态下进行腰部后伸活动。结果发现，在疼痛范围内进行腰椎后伸活动，腰大肌的变化不甚明显，但在诱发疼痛时进行腰椎后伸活动，双侧腰大肌发生对称性的活动减少而非单纯症状侧的腰大肌受累。结合国外专家的观点与我们观察的腰椎管狭窄症与腰大肌的关系，充分证明腰大肌退变是腰椎管狭窄症的重要发病原因之一。

Bree(1976)^[9]用B超测量了脐下4cm平面处两侧腰大肌的面积。Bulcke ( 1979 )^[10]和Termote (1980)^[11]在两侧腹股沟韧带中点连线平面测量了骼腰肌的面积与密度，其结果基本一致，但与B超结果相差甚大。祝玉芬、郭庆林^[12]曾调查499例无腰腿痛病史的正常人腰大肌的CT表现，运用水平位截面测量椭圆形的L4水平腰大肌横截面积，结果男性腰大肌横截面积为13.56 + 2.92cm²，女性腰大肌横截面积8.34 + 1.78cm²，同时测量出正常人体腰大肌的平均CT值是47.12H。我们研究发现正常人腰大肌横截面指数为0.61±0.15，横截面密度水平为50.53+1.97HU，纵轴面密度水平为49.10+2.14HU。我们采取的腰大肌横截面积测量方法比以往的测量腰大肌横截面积方法更加准确。因为以往的学者没有用三维重建技术，而是采取水平横截面来测量腰大肌的横截面积，没有考虑到腰大肌的斜行走行问题。而且我们充分考虑到性别、年龄、发育等情况，采用腰大肌横截面积指数（腰大肌最大横截面面积指数=腰大肌最大横截面面积/L5椎体横截面积）这个指标来消除这些干预因素，以求测量出相对较准确的腰大肌面积数据，有利于今后临床工作中对腰大肌退变的判断以及指导临床诊治腰腿痛疾病。研究表明，腰椎管狭窄症患者的横截面积指数与密度水平与正常人群有统计学差异，并且腰椎管狭窄症患者的症状、体征与腰大肌最大横截面积指数及密度水平相关。当然我们的病例数相对偏少，但是在严格的科研设计下应该有一定的临床指导意义。

腰大肌是腰椎最大的椎旁肌肉，并且是联系腰椎与髋部的最重要肌肉。其作用主要是维持脊柱及骨盆平衡，同时是维持腰曲的主要肌肉力量。支配腰大肌的神经与下腰椎的脊神经有着密切的关系。腰大肌弓步锻炼能对腰大肌进行规范的等张收缩，从而达到强壮腰大肌的作用，腰大肌强壮则对腰椎的稳定性帮助很大，对腰椎管狭窄症患者的康复起良好的作用^[6-8]。目前，国内外学者一致认为，腰大肌在腰曲的形成和维系上起着决定性作用。腰大肌是位于下腰椎的横截面积最大的一块长梭形肌肉。起自T12-L4的横突和间盘及上下方的椎体，向下与来自髂窝的髂肌结合，经腹股沟韧带深面，止于股骨小粗隆。是联系脊椎与下肢的唯一肌肉。其作用主要是维系腰椎的平衡及直立姿势，并有屈髋、左右侧屈脊柱及稳定髋关节的作用。是人类行走、跑步等日常活动的始动力及维持正常腰曲的主要因素。腰大肌的神经支配与腰椎相关组织及内脏关系相当密切。腰大肌与腰方肌间有腰丛神经分布，且腰丛神经多穿过腰大肌以最终神经营养其所支配的肌肉。

祝玉芬、郭庆林^[9]曾对正常人的腰大肌进行研究，结果男性腰大肌横截面积为13.56 + 2.92cm²，女性腰大肌横截面积8.34 + 1.78cm²，正常人腰大肌的平均CT值是47.12H。韦以宗等^[4]，运用影像学研究腰大肌容积，结果发现所有病例都出现一侧腰大肌缩小且有统计学意义，同时发现腰大肌一侧缩小的程度与腰椎位移程度呈正相关。以上的研究说明腰大肌的重要性，从而证明腰大肌的CT研究对探讨下腰痛的病因病机意义重大。上述文献说明腰大肌退变是腰椎管狭窄症的重要发病原因之一。

韦以宗等^[10]，运用动态x线研究腰大肌，结果证明腰大肌是形成腰曲的重要力量。腰椎的运动有屈曲、后伸、左右侧屈、左右旋转等六个方向，而腰椎周围肌肉对腰椎的伸缩功能有重要作用^[11]，有研究证明腰椎在久坐后腰椎的高度会下降。这说明腰大肌是会随着腰椎高度的变化而变化。腰大肌与腰椎解剖关系密切。Katsura Higuchi、Tatsuo Sato^[12-13]研究发现，腰大肌的支配神经与腰椎交感神经有着密切的关联，如果腰大肌发生退变，将导致腰椎管狭窄症的出现。腰大肌的CT影像学研究能准确测量腰大肌的退变程度^[14-16]，笔者研究结果证明通过弓步对腰大肌进行拉伸锻炼，能强壮腰大肌，增强腰椎的稳定性，从而达到促进腰椎管狭窄症患者康复的效果^[17-20]，并通过治疗前后的JOA评分的统计学分析，从而证明腰大肌退变是腰椎管狭窄症发生的一个重要原因^[21-22]。

国外曾有临床上运用CT平扫，对比检查正常人群与椎间盘源性单侧坐骨神经痛患者的腰大肌在横切面上的面积变化，发现对大多数椎间盘突出的患者，神经受累侧的腰大肌的横切面面积会发生明显的减少，于椎间盘突出节段更为明显。腰大肌横切面面积的减少与神经受累的时限有一定的联系，但与椎间盘突出的程度无明显关系。国内学者韦以宗等，通过X 线照片动态观察和动物实验，探讨腰大肌与腰椎腰曲形成与稳定生物力学关系，研究得出影响腰曲的主要运动力来自腰大肌。而且，通过影像学探讨腰椎侧弯、椎曲变小的病理性移位与腰大肌一侧缩小的影像学关系，结果提示腰大肌一侧缩小程度与腰椎移位（椎体侧弯、椎曲变小）程度呈正相关。过去的文献报道集中关注腰大肌与腰椎间盘突出症的关系，而且有一定的研究成果，不过对腰大肌的横截面积测量上有较多误差，且对腰椎管狭窄症与腰大肌的关系未见报道。我们知道腰椎管狭窄症与腰椎间盘突出症的发病机理有着明确的区别，腰椎管狭窄症的病理因素比单纯的椎间盘突出症要复杂得多。通过科学的腰大肌CT影像学测量技术来研究腰椎管狭窄症的症状、发病机制与腰大肌退变之间的关系，是本研究的创新之处。

总之，我们的研究结果证明腰大肌的退变是导致腰椎管狭窄症发病的重要原因，腰大肌弓步锻炼是腰大肌的有效锻炼方法之一。我们应该重视腰大肌的防治，提高腰椎管狭窄症的临床疗效。

参考文献：

1[?] Dangaria TR, Naesh O. changes in cross-sectional area of psoas major muscle in unilateral sciatica casused by disc herniation[J]. Spine. 1998,23(8):928-931.

2[?] Danneels LA, Vanderstraeten GG, Cambier DR, et al. CT imaging of trunk muscles in chronic low back pain patients and healthy control subjects[J].Eur Spine J.2000, 9:266-272.

3[?] 韦以宗，田新宇，王慧敏，等.腰大肌与腰椎运动力学关系动物实验研究[J].中国临床解剖学杂志.2011.29（1）：97-99.

4[?] 韦以宗，吴宁，谭树生，等.腰大肌一侧缩小与腰椎移位影像学的关系[J].中国临床解剖学杂志.2011.29（6）：661-664.

5[?] 中华中医药学会.中医整脊常见病诊疗指南[M].北京：中国中医药出版社.2012.10：39-42.

6[?] Barker KL, Shamley DR, Jackson D. Changes in the cross-sectional area of multifidus and psoas in patients with unilateral back pain[J]. Spine. 2004,29(22):E515-E519.

7[?] Hides JA, Belavy DL, Stanton W, et al. Magnetic resonance imaging assessment of truck muscles during prolonged bed rest[J].Spine.2007,32(15):1687-1692.

8[?] Dickx N,Cagine B,Acten E,et al. Changes in lumbar muscle activity because of induced muscle pain evaluated by muscle functional magnetic resonance imaging[J]. Spine. 2008, 33(26):E983-E989.

9[?] Bree RL，et al.medviation of the ureters Secondary to psoas muscle hypertrophy.Ra diolosy 1976;118:691.

10[?] Bulcke JA,etal ComPuted tomograPhy of the human skeletal muscular system:Neu roradiology1979;17:127.

11[?] Termote JL, et al.ComPuted tomograPhy of the normal and pathological muscular muscular system.Radiology1980;137:439.

12[?] 祝玉芬，郭庆林.正常腰大肌的CT研究[J].实用放射学杂志.1991，7（6）：325-329.

[13]朱景龙,毛一朴.腰大肌病变的影像诊断及临床价值[J].大家健康(学术版),2016,10(03):46-47.

[14]季军.CT图像面积测量在腰椎管狭窄症诊断中的应用分析[J].现代诊断与治疗,2018,29(11):1814-1815.

[15]廖庆辉,赖祥林.中医治疗腰椎管狭窄症研究进展[J].实用中医药杂志,2017,33(08):998-999.

[16]许鹏,史建刚,叶晓健,等.伴根性症状的退变性腰椎管狭窄症的选择性治疗策略[J].中国医药导报,2016,13(18):97-100.

[17]康广华,刘海永,李学军,等.毫火针结合按摩治疗退行性腰椎管狭窄症的临床研究[J].中国医药导报,2017,14(30):85-88.

[18]刘颖,朝格巴达日呼,戴丽娜,等.腰椎间盘突出症与腰大肌的临床应用解剖关系[J].内蒙古中医药,2018,37(01):79-80.

[19]胡杏平,张庆霞,韦以宗,等.健脊十八式练功视频在腰椎管狭窄症患者慢病管理中的应用[J].广州中医药大学学报,2018,35(06):1022-1026.

[20]刘宗玮,张德宏,毕华焱,等.退行性腰椎管狭窄症的中医药防治[J].现代中医药,2018,38(05):99-101.

[21]李永强,杨家锋,吴红.中西医结合治疗退变性腰椎管狭窄症34例临床观察[J].中国民族民间医药,2018,27(06):83-85.

基金项目：广东省中医药管理局立项课题（项目编号：20182141）

作者简介：曾浩彬，男，1985年9月出生，研究生学历，民族：汉族；籍贯：广东罗定；研究方向：主要从事中西医给合治疗脊柱疾病研究；职称：主治医师；职务：无； 单位资质：三甲；科室：骨二脊柱科；