3D打印技术指导下腹直肌旁入路与改良 Stoppa 入路治疗髋臼骨折的临床对比分析

3D打印技术指导下腹直肌旁入路与改良 Stoppa 入路治疗髋臼骨折的临床对比分析

李楠 1 郝连升 1 王新昌 2 王洪超 1

1城市中医医院 山东聊城 252000; 2城市东昌府人民医院 山东聊城 252000

【摘要】目的：在3D打印技术支持下探索分析两种手术切口（改良Stoppa切口与腹直肌旁切口）在治疗髋臼和骨盆骨折的临床疗效。方法：2014.1~2017.1于聊城市中医医院筛选36例髋臼骨盆骨折患者（已在3D打印技术支持下行手术治疗并获得随访），分为两组。术前在3D打印技术指导下建模并1:1打印出具体模型，评估骨折类型并给予钢板预弯。通过比较研究分析以下内容，包括手术用时、术中出血、并发症以及髋关节功能评分等指标来评判两种手术入路的优缺点。结果：腹直肌旁入路组手术时间、术中出血量少于行改良Stoppa入路组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组病例骨末次随访髋关节功能以及术后并发症无统计学意义（P＞0.05）。两组病例骨折复位质量比较无统计学意义(P＞0.05)。结论：3D打印技术对于复杂骨折的复位与固定，两种手术入路在骨折复位质量比较无明显差异，但是腹直肌旁入路，手术时间短，术中出血量少，能更好的暴露单侧髋臼四边体以及高位耻骨上支。

【关键词】 3D打印；骨盆骨折；髋臼骨折；腹直肌旁入路；改良Stoppa入路

髋臼骨折和骨盆骨折属于创伤骨科中损伤严重、病情凶险的骨折类型，骨折多发生于交通意外事故，骨盆部被能量巨大的暴力撞击，骨折系高能量损伤，类型复杂，不易明确受伤机制。

在复杂的髋臼骨折中，很难显露完整骨折线，虽然目前有CT的三维重建图像，但是在平面的光片上看到的三维仍有部分失真。3D打印技术是目前较前沿的科技，可以通过CT数字文件为基础，应用MIMICS软件可以生成3D模型，然后通过3D打印机采用逐层打印的方法来构造出骨折的具体模型。

目前在临床上，治疗骨盆前方骨折的主要手术入路是髂腹股沟入路^［1］与改良 Stoppa 入路^［2］。传统的髂腹股沟入路能够充分暴露髂骨翼、髋臼前柱、四边体、耻骨支等结构，显露范围广，但需要暴露三个窗，有损伤血管神经、精索或子宫圆韧带等重要组织的可能性，操作相对复杂，对于术者要求较高，且术后并发症较多。改良Stoppa入路属于前入路，能够充分暴露髋臼四边体，对于髋臼和骨盆前环骨折的处理较髂腹股沟入路有明显的优势。假如骨折涉及髂骨翼，可以联合髂窝入路治疗，这两种切口联合基本可以显露自耻骨联合至骶髂关节前方的真骨盆缘，几乎可以解决所有髂腹股沟入路能解决的骨折。另外Stoppa入路对血管神经、精索或子宫圆韧带等重要组织的损伤概率较小，术后异位性骨化和伤口感染等并发症也较少，操作简单，学习曲线相对较短，目前在临床中应用广泛。

腹直肌旁入路在治疗髋臼和骨盆前环骨折，是一种较新型的治疗手段，较比传统的手术治疗方案，具有独特的优势。keel^［3］等在2011年改良Stoppa入路的基础上，实施腹直肌旁入路治疗骨盆及髋臼骨折，其临床治疗效果显著，取得成功；相关研究显示，腹直肌旁入路的手术方式，其切口更靠近髋臼，有利于术区的暴露和操作。魏帅帅^［4］等于2012年采用腹直肌旁入路治疗骨盆及髋臼骨折，也取得满意的临床疗效。

本研究旨在3D打印技术指导下收集部分类型的髋臼骨盆骨折的患者，研究2014.01~2017.01三年中36例骨盆和髋臼骨折的患者（均已行手术治疗并获得随访）。分别行腹直肌旁入路与改良Stoppa入路，通过对比分析疗效得出结论，更好的指导临床治疗。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014.1~2017.1聊城市中医医院诊治的髋臼骨折患者36例的病历资料，年龄20~60岁，平均年龄（46.7±12.4）岁。按Letournel-Judet分型包括：前柱骨折、前壁骨折、前柱伴后半横形骨折、部分横形骨折、部分T形骨折、部分双柱骨折。

1.2 分组分型

改良Stoppa入路（18例）：男15例，女3例；平均年龄（46.3±12.8）岁；致伤原因：车祸伤15例，高处坠落伤3例；骨盆环骨折（10例）分型：B型6例，C型4例；髋臼骨折（10例）分型：横形骨折2例，前柱骨折4例，T形骨折1例，双柱骨折2例，前柱伴后半横形骨折1例；骨盆环合并髋臼骨折2例；受伤至手术时间平均（6.8±1.2）d；其中单独采用改良Stoppa入路15例，联合髂窝入路3例。

腹直肌旁入路（18例）：男13例，女5例；平均年龄（45.9±11.1）岁；致伤原因：车祸伤14例，高处坠落伤4例；骨盆环骨折（9例）分型：B型6例，C型3例；髋臼骨折（12例）分型：前柱骨折6例，横形骨折2例，双柱骨折2例，前柱伴后半横形骨折2例；骨盆环合并髋臼骨折3例；受伤至手术时间平均（6.5±1.1）d；其中单独采用腹直肌旁入路14例，联合髂窝入路4例。

两组性别（χ2=0.06，P=0.686）、年龄（t=-0.168，P =0.785）、致伤原因（χ2=0.032，P =0.831）、骨折类型（χ2=0.011，P=0.879）、受伤至手术时间（t =-0.328，P =0.597）两组对比差异没有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

当两组病例骨折累及髂骨翼时，改良 Stoppa入路或是腹直肌外侧入路无法直接显露，此时采用髂窝入路作为补充。

1.3 术前准备：

拍摄患者X光片（正位、入口位、出口位、髂骨斜位、闭孔斜位）以及CT三维重建，将三维数据录入MIMICS软件并生成3D模型，采用3D打印机将模型1：1打出并在术前根据骨折线预先评估骨折类型，选择适合的钢板并对钢板进行预先折弯。然后将模型和塑形好的钢板消毒并在术中参考使用。术前30min常规应用抗生素预防感染。

1.4 手术方法

改良Stoppa入路：麻醉成功后采取平卧位，常规消毒铺巾。切口起自耻骨联合至脐连线的下腹部正中切口，长度约为10cm左右，切开皮肤、皮下组织后，将腹白线纵行劈开，进入腹膜外，不切断腹直肌和锥状肌在耻骨上止点。牵开腹直肌、髂腰肌、股神经以及髂血管束等组织，暴露术区，切开髂耻筋膜，复位骨折端，将预弯塑形好的骨盆重建钢板放置于真骨盆缘后固定。

腹直肌旁入路组，患者采用平卧位，麻醉完成后，常规消毒铺巾。选择耻骨联合与髂前上棘连线的中内1/3，脐与髂前上棘连线中外1/3，两点连线即为手术切口然后依次切开，

结扎腹壁下血管(注意闭孔血管与髂外血管的交通支“死亡冠”，如发现尽量谨慎将其结扎，避免误伤后引起不可控制的出血)，将股部的血管神经束、髂腰肌等组织向外牵拉，用压肠板将腹腔脏器压向上方，将腹直肌拉向内侧，充分显露手术区域(如需显露四边体，需经骨膜下剥离，注意闭孔血管，保护闭孔神经)，复位骨折端，将预弯塑形好的骨盆重建钢板放置于真骨盆缘后固定。

1.5 术后处理

术后抗生素预防性治疗24~48h。术后切口引流1~2d，若术中失血量大于400ml或术后血红蛋白<80g>，则给予输血治疗。术后1d开始行下肢肌肉及关节功能锻炼。术后抗凝（低分子肝素）12~14d。两组患者均采用3～5d开始床上功能锻炼，6周左右部分负重，12～16周完全负重。

1.6 疗效评估与统计学方法

比较两组手术时间、术中出血量、术后并发症、骨折复位满意度以及髋关节功能，其中髋关节功能评估标准采用Merle d'Aubigne-Postel标准^[1]。

比较两组骨折复位质量，采用Matta标准进行评定^[5]。

统计学软件应用SPSS13.0，统计结果以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术时间、术中出血量、并发症和髋关节功能评分对比

腹直肌旁入路组手术时间、术中出血量少于行改良Stoppa入路组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组病例骨末次随访髋关节功能以及术后并发症无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表 1 两组手术时间、术中出血量、并发症和髋关节功能评分对比

2.2 两组骨折复位效果对比

两组病例骨折复位质量比较无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表 2 两组骨折复位效果对比

3讨论

3D打印技术在治疗复杂骨折中已凸显出不可比拟的优势，可以实现个体化治疗，明确骨折移位程度、骨折块与血管、脏器之间的关系，进一步确定骨折分型以及选择适合的手术切口。在术前依据3D打印模型对内固定进行预弯塑形，术中按照术前的评估有条不紊的进行手术，可以减少手术时间以及术中出血，降低手术风险，并可使两对照组的课题研究误差减小，结论更加准确。

腹直肌旁入路是在改良Stoppa入路的基础上提出的一种新的髋臼前方切口^[6-9]，是新兴的手术入路，在髋臼和骨盆前环骨折的处理上初步显露出独特的优势，能够处理除髋臼后柱、后壁、横形伴后壁骨折外的所有髋臼骨折，因其更加靠近骨折处，尤其适用于腹肌发达或是比较肥胖的患者。

在治疗髋臼骨盆骨折时腹直肌旁入路的应用逐渐增多，因其在除了后柱、后壁、横行伴后壁的髋臼骨折中均能有比较好的视野显露，在3D打印技术指导下，腹直肌旁入路的有点具有手术操作相对简单、手术时间短、术野清晰，同时手术中出血少、骨折易于复位等。综上所述，通过手术治疗复杂髋臼骨折时，以3D打印技术为指导，利用腹直肌旁入路行手术，治疗效果显著，利于患者恢复。

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