军事训练中间接损伤致急性硬膜下血肿 3例

军事训练中间接损伤致急性硬膜下血肿 3例

何绍伟 黄志伟 金磊

中国人民解放军空降兵军医院神经外科 430000

1 病例资料

病例1：邓xx，男，20岁，特种作战旅战士，2019年4月12日进行“前倒”科目训练后出现头痛、呕吐症状，未有意识障碍出现，伤后约五小时来我院，门诊行颅脑CT检查，结果示：左侧额颞顶部硬脑膜下出血伴颅内高压，脑中线右移约9mm。入院时查体：生命体征平稳，意识清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，d=3mm，光反射灵敏，颈软，心肺复四肢查体无特殊，生理反射正常存在，病理反射未引出。入院后急诊全麻下行“左侧额、颞部钻孔引流术”，术中见硬膜下暗红色凝血块自钻孔处流出（量约20ml），无菌盐水反复冲洗硬膜下血肿腔，直至冲洗液清亮，于额部及颞部放置硬膜下引流管。术后生命体征平稳，意识清楚，术后第二天复查颅脑CT：左额颞顶部硬膜下出血大部清除，脑中线轻度右移约5mm。引流管引流三天，引流出清亮脑脊液，予以拔除引流管。术后第七天出现癫痫大发作一次，持续约2分钟，复查颅脑CT：左侧额颞顶部硬膜下血肿进一步吸收，局部颅板下微量积气积液，脑中线轻度右移约3mm。予以口服丙戊酸钠片 0.2g 2次/日，并给予曲克芦丁脑蛋白水解物 8ml 静滴 1次/日，连续使用20天, 住院期间未再出现癫痫。4月30日复查颅脑CT示：左额颞部硬膜下血肿基本吸收，局部颅板下微量积气已吸收。2019年5月5日开始行高压氧治疗，高压氧治疗三十次，6月28日康复出院。

病例2：刘xx，男，20岁，特种作战旅战士，2019年5月7日进行“后倒”科目训练后出现一过性意识障碍，并有抽搐、口吐白沫症状，持续约15分钟后意识恢复，清醒后感头痛、头昏，未有再昏迷及呕吐、抽搐出现，急送至部队所在地医院救治，查颅脑CT示：左颞枕部硬膜下出血，左侧小脑幕区出血。于该院神经外科住院治疗，予以护脑、消水肿、对症药物治疗两日，仍有头痛症状，于2019年5月9日转入我科，入科时查体：生命体征平稳，意识清楚，言语清晰，头颅五官无畸形，双眼球各向运动可，双侧瞳孔等大等圆，d=3mm，光反射灵敏，颈软，心肺腹四肢查体无特殊，生理反射正常存在，病理反射未引出。2019年5月10日复查颅脑CT示：1、左侧颞枕部硬膜下血肿；2、双侧恶业硬膜下少量积液。继续予以消水肿、护脑、对症药物治疗。入院后患者逐步出现左眼外展运动障碍，并有复视症状，查颅脑CT示：1、左侧颞枕部硬膜下出血吸收期改变；2、双侧额颞部硬膜下积液较前明显增多。患者左眼外展障碍经眼科会诊，诊断为“展神经麻痹”，予以眼球旁注射复方樟柳碱。2019年5月23日再次复查颅脑CT示：1、左侧颞枕部硬膜下出血已基本吸收；2、左侧额颞部硬膜下积液基本吸收；3、右侧额颞部硬膜下积液较前有所增多。5月24日开始行高压氧舱治疗。行高压氧治疗40次。患者左眼球外展障碍逐步恢复正常，2019年7月8日复查颅脑CT：颅脑CT平扫未见明显异常。患者于2019年7月22日康复出院。

病例3：杨x，男21岁，特种作战旅战士，2019年5月21日进行“前倒”科目训练后，出现头痛、呕吐症状，未有昏迷、抽搐出现，急送至我院，查颅脑CT示：右侧额颞顶部硬膜下血肿，脑中线左移约5mm。收入我科住院治疗，入科查体：生命体征平稳，意识清楚，言语清晰，头颅五官无畸形，双眼球各向运动可，双侧瞳孔等大等圆，d=3mm，光反射灵敏，颈软，心肺复查体无特殊，四肢肌力V级，肌张力可，生理反射正常存在，病理反射未引出。入院后给予小剂量脱水、护脑、补液及对症支持药物治疗。2019年5月22日复查颅脑CT：1、右侧额颞顶部硬膜下血肿较前有所吸收，颅内高压较前有所好转；2、大脑镰硬膜下少量出血。继续药物治疗，2019年5月30日复查颅脑CT：1、右侧额颞顶部硬膜下血肿进一步吸收；2、颅内高压减轻。患者于2019年6月6日开始行高压氧舱治疗，2019年6月11日复查颅脑CT：右侧额颞顶部硬膜下血肿已吸收。患者行高压氧舱治疗10次，于2019年6月21日康复出院。

2 讨论

急性硬脑膜下血肿（ASDH）一般都为暴力使脑组织与固定的硬脑膜形成移位，将皮质与硬脑膜静脉窦间的桥静脉撕断引起出血，也可由于脑组织挫伤后皮质血管出血流入硬脑膜下腔所致，血肿形成在1~3天内。^【1】头部受直接暴力损伤导致急性硬脑膜下血肿较为常见，间接暴力引起的慢性硬膜下血肿亦有报道，但间接暴力损伤导致的急性硬膜下血肿却鲜有报道。

本文中病例3名患者所进行的“倒功”军事训练，是特种兵训练的常规科目，分为面向前直接扑倒及弹跳后后仰倒地两种姿态，两种姿态倒地均要求倒地后由上肢或肩背部接触地面，头部不能着地。文中两例患者为“前倒”致伤，一例为“后倒”致伤，经反复询问病史，确认三例患者均无头部直接着地受伤情况。

分析间接损伤导致急性硬膜下出血的原因，我们认为是由于在跌倒过程中的突然减速使大脑在颅腔内出现移位，从而损伤了桥静脉。而Mark S.Greenberg亦认为大脑加速--减速暴力运动时脑表面血管或桥静脉撕裂^【2】是急性硬膜下血肿形成的一个重要原因。

不同于多见于老年患者的慢性硬膜下血肿，本文中受伤者为年轻战士，在高强度训练中，心率快，血流速度快，且脑组织饱满，颅内的空隙较小，一旦出现脑表面血管或桥静脉的损伤则出现较快速度的出血，在短时间内即可形成硬膜下血肿，因而出现急性硬膜下血肿。

另外，本文中3例患者，“前倒”后受伤的两名患者身高均超过178cm。根据物体运动规律可将“前倒”运动中的头部运动视为以足为圆心的弧形运动，身高即为弧形运动的半径，当角速度恒定时，半径越大，其瞬时矢量速度（V=ω×r)就越大，因此身高较高的战士头部矢量速度就要比普通身高的战士要快，受到的减速损伤也就比较严重。这也可能是导致本文中两名战士出现急性硬膜下血肿的原因之一。

图表 1

综上所述，在军事训练中，讲究科学的训练方法，采取有效的保护措施，才能避免训练伤的发生。训练中发生头痛、头昏、恶心、呕吐甚至意识障碍等情况，应及时送医，以免耽误救治时机，影响预后。

参考文献：

【1】赵继宗.神经外科学 [M] . 北京.人民卫生出版社 2008年11月第1版 350

【2】 Mark S.Greenberg.Handbook of neurosurgery [M].南京.江苏科学技术出版社 2013年10月第1版 1182