血液净化用于高脂血症性急性胰腺炎的诊疗进展

血液净化用于高脂血症性急性胰腺炎的诊疗进展

1李慧 2张瑞瑞

陕西省榆林市第一医院 陕西 榆林 719000

摘要：现如今，我国经济在快速发展，社会在不断进步，医学科技发展十分迅速，近年来血液净化（ＢＰ）在高脂血症性急性胰腺炎（ＨＬＡＰ）治疗中的应用逐渐增多。早期联合ＢＰ可快速、安全、有效地清除三酰甘油（ＴＧ）和炎性介质，阻断全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ），改善高脂血症性重症急性胰腺炎（ＨＬＳＡＰ）患者的病情。ＢＰ的应用时机十分关键，对于需行ＢＰ治疗的ＨＬＡＰ患者，越早治疗预后越佳。应根据患者病情综合分析，选择不同的ＢＰ模式。该文就近年来国内外ＢＰ用于ＨＬＡＰ治疗的研究进展作一综述。

关键词：高脂血症；三酰甘油；急性胰腺炎；血液净化

引言

因与血清甘油三酯水平密切相关，又称为高三酰甘油血症急性胰腺炎（HTGP），青年男性多见，与高脂饮食、酗酒、暴饮暴食、活动量减少等生活习惯有关。发病率逐年增高，目前已经是除胆源性和酒精性因素外的又一个独立危险因素。高脂血症性急性胰腺炎（HLAP）的临床表现与急性胰腺炎（AP）相似，但容易引起胰腺假性囊肿、多器官功能不全综合征、糖尿病酮症酸中毒等并发症，同时也是复发性胰腺炎的高危因素，严重威胁患者生命安全及生活质量。因此，对HLAP尽早确诊，给予规范的治疗措施，指导出院后的生活饮食习惯，对改善患者预后至关重要。

1HLAP的发病机制

HTG导致AP的确切机制尚未明确。可能的机制主要包括：胰腺微循环障碍、胰酶自身消化、血小板激活、游离脂肪酸的损伤等。多数公认的理论基于动物模型，胰腺脂肪酶将过量的TG代谢为游离脂肪酸，TG同时引起胰腺毛细血管中的高粘度，导致细胞缺血坏死。基因是发生HTG的主要因素，严重的HTG可能有单基因模式，而轻至中度的HTG可能具有多基因遗传。次要因素包括肥胖，酗酒，糖尿病，慢性肾衰竭等。已经证明脂蛋白脂肪酶（LipoproteinLipase，LPL）是确定TG水平的关键酶，LPL基因缺陷可导致HTG，I型HTG与LPL，Apo⁃AV，Apo⁃CII，GPIHBP1和LMF1的缺陷密切相关。全世界AP的发病率是3发病率是相关万，而HTG引起的AP的发病率正在上升，20％的患者伴有全身性炎症反应综合征、胰腺水肿或坏死、多器官功能衰竭，甚至10%⁃30%的患者死亡。目前，HLAP尚无法根治，且HTG与疾病预后和高死亡率相关。许多研究也得出了TG>11.3mmol/L的患者中SAP的发生率高于TG介于5.65⁃11.3mmol/L之间。据报道，TG升高1mmol/L，则CRP升高17％，WBC升高4.2％，HTG与AP几乎呈线性相关。

2血液净化用于高脂血症性急性胰腺炎的诊疗进展

2.1间断性ＢＰ

血液透析（ＨＤ）对尿素、肌酐等小分子物质具有较高的清除率，而对中分子物质的清除率较低。由于ＨＬＡＰ患者中引起全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）的大部分毒素、细胞因子、炎性介质及ＴＧ为中、大分子，理论上ＨＤ一般不用于ＨＬＡＰ的治疗。血液滤过（ＨＦ）清除中分子（如炎性因子、内毒素等）的效果较好。ＴＧ可能会阻塞滤器影响清除效果，因此一般将ＨＦ与其他ＢＰ技术联合应用。对于分子量较大的物质，以血液灌流（ＨＰ）的疗效较佳。此外，ＨＰ还可吸附部分血脂，在临床上广泛应用于高脂血症患者。但ＨＰ治疗过程中不能纠正水、电解质和酸碱平衡，故ＨＰ常与其他ＢＰ技术合用。血浆置换（ＰＥ）是将患者的血液与健康者的血浆和白蛋白或血浆代用品等生理平衡液置换，从而达到清除毒物的目的。ＰＥ的特点是起效迅速，能有效清除包括血脂等大分子物质。采用新鲜冰冻血浆作为置换液进行ＰＥ，不仅可在２ｈ内迅速去除ＴＧ，还可补充ＴＧ分解所需的脂蛋白酶和载脂蛋白。由于ＰＥ需大量血浆，有潜在的过敏反应、输血相关感染等并发症发生风险，且价格昂贵，故限制了其在临床上的广泛应用。虽然美国应用委员会的循证指南中，ＰＥ用于治疗ＨＬＡＰ的推荐级别为Ⅲ类２Ｃ级，推荐级别较低，但目前大量研究证实了ＰＥ的有效性。近年来双重滤过血浆置换（ＤＦＰＰ）逐渐得到认可，其优点是无需补充异体血浆，减少了血浆替代物的风险。国内外研究显示经过ＤＦＰＰ治疗，ＨＬＡＰ患者的血清ＴＧ水平迅速降低，多数患者的腹痛、腹胀等临床症状得到明显改善，住院时间明显缩短。预防性应用ＤＦＰＰ治疗可降低ＡＰ复发的风险。上述均为小样本研究，间断性ＢＰ的临床疗效仍需进一步探讨。

2.2组合式血液净化治疗

连续性血液净化治疗（Con⁃tinuousBloodPurificationTherapy，CBPT）能够清除中小分子的炎症介质并纠正水电解质及酸碱失衡，血液灌流（He⁃moperfusion，HP）能够通过吸附装置清除中大分子致病溶质，两者结合对HLAP能够显示出更显著的疗效，常用于重症急性胰腺炎（SevereAcutePancreatitis，SAP）。采用CBPT和HP的SAP患者的APACHEII评分、SOFA评分、HR、TG水平以及包括白介素和TNF⁃包在内的细胞因子水平均有改善。CBPT治疗HLAP虽然尚有争议，但在早期SAP患者不仅出现内环境紊乱，同时伴有过度炎症反应，许多专家认为早期开展CBPT对防止病情加重有益。鉴于SAP患者常合并急性肾功能衰竭、低血压，CBPT更加符合人体血流动力学，更有助于容量的稳定和内环境的平衡。HLAP患者接受TPE治疗至TG<5.65mmol/L，进行CBPT直至症状消失，与仅接受CBPT比较，序贯治疗可改善28天死亡率，缩短ICU住院时间和达到目标血脂水平的时间。

3讨论

HLAP的发生与血清甘油三酯值密切相关，因此HLAP又被称作高甘油三酯血症性胰腺炎。近年来，HLAP的发病率逐渐升高，发病机制尚不明确，有研究提出可能甘油三酯分解致游离脂肪酸增多引起胰腺自身细胞毒性作用、微循环障碍、钙超载、内质网应激、基因突变、炎症介质和细胞因子损伤等。除了甘油三酯对HLAP的影响外，脂质谱中其他指标对HLAP的影响也值得进一步探讨，了解不同基础脂质水平的差异可能对HLAP的治疗有一定的指导作用。本研究对HLAP的脂代谢谱进行了相关研究，发现HLAP除了甘油三酯明显升高以外，脂质谱中的总胆固醇、LDL－C、非高密度脂蛋白、载脂蛋白B均显著升高(P值均＜0．05)，多因素logistic回归分析发现甘油三酯、非高密度脂蛋白为HLAP的独立危险因素。LDL－C是临床上公认的心血管疾病的危险因素，根据血脂异常指导原则作为一级和二级预防中的主要治疗目标，非高密度脂蛋白是指除高密度脂蛋白以外其他脂蛋白中含有胆固醇的总和，除LDL－C外，还包括VLDL－C和残余脂蛋白中的胆固醇。因此非高密度脂蛋白的优点在于它可以测量血脂中所有胆固醇总量来量化疾病的危险性。有研究提出非高密度脂蛋白比LDL－C更简单、方便，甚至是最强的预测冠心病风险的血脂指标，但这一点没有得到广泛的认可，因此目前临床使用频率较低。本研究通过ＲOC曲线分析，发现甘油三酯(AUC=0．940)、非高密度脂蛋白(AUC=0．951)对HLAP均有较高的预测价值。

参考文献

[1]肖宏，邓珊珊.高脂血症性胰腺炎患者不同血液净化方式的疗效观察[J].中南医学科学杂志，2016，44（1）：71-73.

[2]孟飞，袁景，蒲垠全，等.70岁以上老年急性胰腺炎患者的临床特征分析[J].中国现代医学杂志，2019，29（8）：41-45.