低位直肠癌的治疗效果怎么样

低位直肠癌的治疗效果怎么样

苟维杰

四川省广元市剑阁县中医医院 四川省广元市 628300

直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，该病的发病机制目前还没有得到明确，经过临床研究显示，可能与遗传、饮食习惯、生活环境、社会因素等均有相关性。直肠癌的发病率和病死率近年来呈现逐渐上升趋势，多数患者都会伴有排便习惯的改变，例如腹泻、血样便、便秘等。而直肠癌中发生率最高的便要属低位直肠癌，发病率在直肠癌中可达到70%-80%,也是外科治疗中的难点之一。那么什么叫低位直肠癌呢？治疗效果又怎么样呢？

1. 什么叫低位直肠癌。

对于低位直肠癌，目前尚无一个统一的定义。目前一般都根据癌变部位与肛缘之间的距离进行定义，通常我们把肿瘤下缘距离肛门下缘5-6cm左右的直肠癌都统一称为低位直肠癌，但是目前这种定义的方法缺乏个体差异性。而另一种定位方法是根据解剖学标志进行定位，目前英国结直肠外科专家将低位直肠癌定义为只要肿瘤的下缘位于骨盆壁肛提肌起点连线处或者连线以下的直肠癌均为低位直肠癌，该方法用来定位的解剖标记线还可以在核磁共振成像上加以标记。

2. 低位直肠癌的特殊性。

低位直肠癌之所以特殊，主要是与他的解剖结构有关。由于低位直肠临近肛门口，此处的直肠系膜较之前更为薄弱，且附近临近许多重要结构，例如骶丛神经、肛提肌、骨盆底等。除了结构复杂之外，低位直肠处的淋巴回流也比中、高位直肠更加复杂。正是上述这些因素共同导致了低位结肠的诊断和治疗的特殊性。

1.由于位置以及结构的特殊性，低位直肠癌与高位直肠癌相比较，其出现的临床表现，如肛门刺激征、黏液、血便等现象更加明显，直肠指诊的筛查诊断率也比高位直肠癌更有临床意义。

2.低位直肠癌由于淋巴回流更加复杂，所以远处浸润的范围更加广泛，淋巴转移的范围也更加复杂，而肿瘤本身的恶性程度也较中高位直肠癌更高。

3.很多低位直肠癌的患者既想切除肿瘤病灶，又想能够保留肛门的括约肌，以维持正常的肛门功能，而这两者往往难以两全。

4.低位直肠癌的治疗方法很多，但是目前没有一个权威的指南来定义术式或者进行规范，这有待于在今后的医学发展中加以完善。

三、低位直肠癌的治疗方法与效果。

1.保肛手术。保肛是大部分低位直肠癌的患者都想达到的术后效果，虽然保肛能够保证患者正常从肛门排便，相对于不保肛手术而言，能够保证患者的术后生活质量，但是手术以及术后的放化疗，仍旧会导致患者的排便功能受到较大的影响。但是不是所有的低位直肠癌都可以行保肛手术的，一般来说，肿瘤下缘距离肛门边缘越近，保肛的机会越低。且就算患者的肿瘤分期以及部位均相同，但是不同的医师也会采用不同的方式来进行手术。目前常用的手术方式评估标准如下：I类为肛管以上的直肠癌，且肿瘤下缘距内括约肌上缘的距离大于1 cm，这类直肠癌可以采用保肛手术进行治疗，即直肠肛管吻合术。II类是只发生在直肠与肛管接合部的直肠癌，肿瘤下缘距内括约肌上缘的距离小于1 cm，这类直肠行部分括约肌切除术即可，不需要行全括约肌切除。上述两种分期均是可以保留肛门的切除术，但是要记得行保肛手术后还应该定期行放化疗治疗。保肛手术虽然不能保证患者的排便与手术之前一样正常，但是仍旧能在一定程度上保证患者的生活质量，且对患者的心理以及生理影响都较小，应该在患者情况允许的情况下作为首选治疗方案。

2.不保肛手术。与保肛手术相比，不保肛就意味着患者需要在术后需要行永久性的人工肛门造瘘，不仅会让患者的生活质量降低，还会对患者的心理以及生理均造成一定程度的影响。随着手术技能的进步以及全直肠系膜切除术的普及，目前选择手术方式的方法已经不仅仅局限于肿瘤与肛门边缘外周距离远近，还要结合影像学分期以及病理学的检查。若患者手术切除后的肿瘤远端肠段病理检查仍然有肿瘤细胞残留，医生一定要最终结合病理检查进行取舍，为患者要行不保肛手术。刚刚我们前文说到了行保肛手术的两种分期，现在我们来说一下不保肛手术的两种情况：III类是指发生在肛管内的直肠癌，肿瘤已经开始浸润内括约肌，此时必须采用需采用内括肌全切除术进行治疗；IV类是指发生肛管外的直肠癌，此时肿瘤已侵犯到肛门外括约肌，必须行非保肛手术。总之，非保肛手术的适应证是肿瘤侵犯到肛门外括肌或肛提肌的低位直肠癌，还有当切下的肿瘤标本的冰冻切片的下切缘检查也提示肿瘤细胞阳性的患者也不能行保肛手术。理论上来说，除了我们上述提到的适应症之外，其余的可切除的低位直肠癌，均可以采用保肛手术进行治疗。通常我们最经典的非保肛术式为腹会阴联合切除术。但是随着目前医学的不断发展，有很多学者发现传统的腹会阴联合直肠癌切除术术后生存率较全直肠系膜切除术原则下的保肛手术低，而且术后结肠癌的复发率也相对较高，这失去了我们行非保肛术式的初衷。因此很多学者建议在传统的腹会阴联合切除术的基础上改行扩大的腹会阴联合切除术。还有很多新的术式，例如欧洲的柱状切除术、我国的个体化切除术等，均有利有弊，还需要在临床治疗的过程中结合患者的实际情况灵活选择术式，提高非保肛手术的治疗效果。

小结：低位直肠癌作为一种发病率极高的疾病，目前我们治疗主要有两种方案，即保肛手术和非保肛手术。但是因为该病的特殊性，在临床中应该作为单独的一类疾病加以处理，不断的积累经验，完善治疗方案，优化诊疗技术，最终达到既可以提高患者的生存率，又可以进一步提高患者生存质量的最终目标。