社区医院内科护理病历记录存在的问题及对策

社区医院内科护理病历记录存在的问题及对策

王宇婷

嘉兴市南湖区中心医院 浙江嘉兴 314000

摘要：抽查180份社区医院内科护理病历，按标准要求评价其合格情况，总结护理病历记录中存在的主要问题，商讨对策，加强对护理病历书写记录的质控，以提高社区护理质量。

关键词：社区护理病历；存在问题；解决对策

医疗和护理文件（medical and nursing doucumrnts ）是医院和患者的重要档案资料。是评价医院护理工作与护理管理水平的重要依据之一。护理文书包括入院告知书，入院病人护理评估，体温单，护理记录单，长期医嘱单，临时医嘱单，手术护理记录单等。[1]

在护理文书书写过程中我们会遇到很多问题，现抽查我院内科2018年7月～2019年6月共计180份存档护理病历，检查护理文件的书写质量及存在的问题，并采取相应对策。现将检查结果报告如下。

1. 资料与方法

   1. 资料 存档内科病历中随机抽取180份。

   2. 检查方法 按照《病历书写基本规范》规定[2]，结合我院规定的护理书写检查标准进行检查。

   3. 检查内容 主要是病情动态变化评估，护理记录的正确性，完整性，护理措施及效果，书写规范化等方面。

   4. 评价标准 按照浙江省护理病历检查评价标准结合我院具体细化的评分标准进行评价。

2. 结果

   1. 180份内科护理病历记录的合格情况，见表一。

表一 180份内科护理病历记录的合格情况

2.2．护理病历记录存在的主要缺陷

2.2.1．护理入院评估单

2.2.1.1．入院评估中简要病史8小时内未完成，如烟酒史有缺项，高危跌倒、高危压疮评分未记录，青霉素过敏史或过敏表现未记录。

2.2.2．护理记录单

2.2.2.1．护理评估未体现专科特点 ，如高血压病（入院时血压198/110mmhg）脑梗塞未描述瞳孔，肢体活动情况，一小时后未复测血压，后该病人诊断为脑出血。

2.2.2.2．病情动态评估及护理措施不全面，如上消化道出血（入院血压 81/48mmhg）无护理评估（是否有头晕等不适主诉），交接班时无血压记录，没有体现动态评估。肺部感染病人，血钾2.82mmol/l，无饮食宣教，无安全宣教。

2.2.2.3．疼痛患者评估与再评估及时性及准确性欠缺，如癌症患者使用盐酸哌替啶的疼痛评估分数未记录，疼痛评分≥5分，未做到4小时一次动态评估，直至疼痛＜4分。

2.2.2.4．ADL（日常生活能力评估）记录、高危跌倒、高危压疮等每周评估项目未落实或评估记录不完整。

2.2.3．体温单

2.2.3.1．体温单眉栏填写不完整，体温单上一周体重未记录。新病人体温、血压、血氧饱和度有缺项。添页时遗漏过敏史。

2.2.4．医嘱单

2.2.4.1．医嘱单皮试未双签名。

3.对策

3.1．加强法律法规知识的学习。提高自我保护意识。护理部组织全院护士认真学习《条例》及相关的法律知识，让护士明白正确书写护理记录单不仅是为了贯彻《条例》，也是为了运用法律手段维护护患双方的合法权益。

3.2．加强学习护理文书标准，护理部组织全院护士学习，科室内针对专科护理知识再进行学习，对低年资，新进人员加强病历书写的指导与培训。

3.3．完善护理文书的质控体系，由护士长和质控护士组成质量控制小组，每周或者不定期抽查，对存在的问题在每月护士会上进行书面讲解，为科内护士的书写提供标准；质控员由科内高年资护士担任；高年资护士针对可能情况制定本科室内护理记录模板；护士长每天早上对上一天入院的新病人的病历进行检查。发现问题并及时修正。

3.4．将护理病历书写规范放在护士站桌面上，供大家学习和查阅。

3.5．建立《护理文书检查缺陷登记本》，由护理文书质控护士负责缺陷登记，各当班护士及时翻阅并订正错误。

参考文献：

1. 姜安丽.新编护理学基础.北京:人民卫生出版社，2006年5月第1版，2008年4月第1版第5次印刷 495页

2. 陈鹏.病历书写规范杭州：浙江大学出版社2003 55～60