严重产后出血及预警

严重产后出血及预警

赵容昌

巴中市恩阳区妇幼保健院   四川巴中     636063

产后出血会对孕妇的生命安全造成极大的威胁，而很多产后出血造成产妇死亡的情况都是可以避免的，但想要做到这一点，还需要医护人员对严重产后出血的预警信息保持高度重视，并进行准确的识别、诊断和处理，这不仅可以提升产后出血的救治效果，还能降低产后出血的死亡率，因此，针对相关内容进行深入的研究是很有必要的。

首先，医护人员需要对孕妇的产前高危因素进行有效的识别。而能够造成产后出血的因素主要有四大类，即：凝血功能障碍、胎盘因素、产道损伤以及子宫收缩乏力等，而病因不同，与之对应的危险因素也会有所差异，例如，羊水栓塞、肝脏疾病以及血液系统疾病等因素，可能会使产妇的凝血功能出现异常，加大产后出血的风险。而胎位不正、胎儿较大以及助产等因素则可能对产道造成损伤。羊水过多、多胎妊娠以及产程延长都是造成子宫收缩乏力的重要因素。此外，各项胎盘因素，也可能会造成产后出血的情况，如胎盘的早剥、植入及前置等。但需要注意的是，很多出现严重产后出血的产妇，可能并没有高危因素存在，因此，所有产妇都具有严重产后出血的风险，只是具有高危因素的产妇会有更高的出血风险而已。

而相关领域对产后出血风险程度进行了明确的划分，其中，高风险预警信号包括胎盘低置、前置、穿透或植入；血小板计数小于100X10⁹/L；血细胞比容在30%以下；入院时存在凝血功能障碍或活动性阴道出血等情况；存在子宫破裂及产前原发性高血压者等等。而中度风险的预警信号包括多胎妊娠、存在产后出血史、巨大子宫肌瘤、绒毛膜羊膜炎等；而生产过程中长时间使用缩宫素、单胎妊娠、没有子宫手术史以及阴道分娩在4次以内者，其出血风险相对较低。

对于具有较高产后出血风险的孕妇，在其生产以前，应该对终止妊娠的时机和方式进行提前编制，且在分娩以前，还要对各项高危因素进行再次确定。例如，针对胎盘前置，并怀疑胎盘植入者，其产前检查及分娩活动都应该有相应的处理团队作为支撑，建议此类孕妇达到34-36孕周以后，选择合适的时机进行剖宫产手术将妊娠终止，防止继续待产增加出血风险，而且在术前需要落实促胎肺成熟治疗^[1]。

其次，要保证出血量评估的准确性和动态性。对于产后出血量的评估方法有很多种，包括血红蛋白水平评估法、休克指数法、容积法以及称重法等等，通过容器对丢失的血液进行收集，采用容积法以及称重法能够对产后出血量进行准确的评估，但在临床实践当中，通常不能对丢失血液进行全面的收集，例如在剖宫产术当中出现大量出血的情况时，很大一部分血液会因为浸湿手术单而丢失，所以无法进行收集。

而在失血性休克的早期阶段，患者的心率以及血压并不会出现明显的变化，所以，采用休克指数法无法将实际出血量反映出来，而且当休克指数为1.0-1.5时，孕妇就已经出现严重产后出血情况，且出血量估计已经在容量的20%-30%以上，加上失血早期阶段的组织间液还没有进入血液循环，容易造成血液浓缩，因此，在失血早期，应用血红蛋白水平也无法将实际出血量准确的反映出来，通常血红蛋白水平在降低10g/L的情况下，其出血量通常为400-500mL。

但产后出血的过程是具有动态性的，所以，需要对出血情况进行多次、反复的评估，要对产妇的失血总量以及失血速率保持重视，而在实际当中，少量、缓慢的持续性出血容易被忽视，对此，必须要提高警惕，而失血速率能够将产后出血的严重程度准确的反映出来。当失血速率大于150mL/min,或者是3h以内的出血量占据血容量50%以上的比重时，即可判定为严重产后出血。

再次，明确分娩前的体重指数，通常在分娩以前，孕妇都会出现体重指数增加的情况，这样将会直接增加产后出血的概率。另外，体重的不断增加，也是导致孕妇产妇出血的一大因素，肥胖将会对子宫收缩性产生影响，同时也会弱化产妇对缩宫素的敏感度。对于怀孕之前体重指数正常的女性，如果在怀孕期间体重过快的增长，将很容易导致巨大儿或妊娠期高血压病。如果女性在怀孕之前，体重指数就已经超出正常范围，那么可能还要面临新生儿异常代谢的风险。鉴于上述情况，必须要做好及时防护，与此同时，医院的相关医护人员也应该在产妇入院之后，对其体重进行测量，对于孕前肥胖的妇女，在怀孕期间要严格监督其体重的变化，控制增重量^[2]。

最后，胎盘异常。随着怀孕时间的延长，孕妇的胎盘位置也会不断变化，因此，在临床当中应该对孕妇的胎盘位置进行定期的检查，而随着孕期的进展，孕妇子宫下段逐渐延伸，因此，要根据最后检测结果做好分类工作，而在防范措施方面，建议医护人员对孕妇早期前置胎盘进行诊断。同时要做好初期预测工作，通常在怀孕达到18-23周以后，如果胎盘对于子宫内口的覆盖超过1.5cm，怀孕足月以后有可能会出现前置胎盘的情况，而如果子宫内口覆盖在2.5cm以上，则怀孕足月以后出现前置胎盘的概率能够达到40%-100%。通过彩超检查能够对子宫肌层、浆膜层、胎盘整体以及膀胱血管分布情况进行观察，并且可以明确产妇的静脉池以及肌层血管网络情况，而借助磁共振可以对胎盘进行观察，因此，可以对这两种检查方法进行结合应用。在怀孕达到18周是，可以经阴道超声检查对胎盘植入进行诊断，如果发现异常情况，如胎盘后壁植入，需要通过核磁共振进行深入的检查和判断。胎盘早剥非常容易造成产后出血的情况，特别是三级胎盘早剥，造成的产后出血也较为严重，由于宫基层当中渗入过多的血液，致使子宫胎盘出现卒中，从而对子宫收缩造成阻碍，预示着产后会出现严重的出血问题。对于这种情况，需要做好防范措施，具体需要在临床当中进行密切的监测，对于产妇的肝肾功能、电解质、凝血情况以及贫血情况要进行全面的了解，同时对于产妇凝血功能也要加强检测，将DIC以及纤溶测验工作做好，护士需要根据医生指令对促进宫缩的药物进行使用，并对血制品进行适当的补充，在进行剖宫产手术时，可以通过子宫切除、动脉结扎以及B-Iynch缝合等方式对出血进行控制

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参考文献

[1]余琳, 陈敦金. 产后出血高危预警及防范[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2014,18(4):251-254.

[2]孙丽洲, 杨娜娜, 刘丽萍. 阴道分娩及剖宫产产后出血预警及防范[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2014, 30(4):259-262.

[3]申碧尧. 产后出血的高危预警和防范措施[J]. 实用妇科内分泌杂志(电子版), 2017,25(21):88-89.