中国人民解放军联勤保障部队第 924医院 广西桂林
541000【摘要】动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)患者,并发脑血管痉挛(CVS),诱发迟发性脑缺血,具有极高的致死率,危及患者的生命安全。因此,动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者及时确诊,及时预防治疗脑血管痉挛发生,对患者生存质量提升具有重要意义。目前,临床治疗方式较多,其中药物治疗、手术治疗、3-H疗法等均得到广泛应用。因此,本文总结近年来研究资料,对aSAH患者并发CVS的治疗方案进行总结,为临床治疗方案选择提供理论参考。
【关键词】动脉瘤;蛛网膜下腔出血;脑血管痉挛;治疗
动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)患者发病后,由于血管出现异常收缩状态引起的脑血管痉挛(CVS),对患者的生命安全存在极大威胁。调查发现,相比于未并发CVS的aSAH患者而言,并发CVS后死亡率提升0.5~1.5倍[1]。随着临床深入研究发现,aSAH患者并发CVS后的治疗新方法不断提出,在临床中也获得良好应用。因此,本文结合临床资料,就aSAH所致CVS患者的临床进展进行归纳。
1 药物治疗
钙离子拮抗药物治疗
CVS的发病机制尚未完全阐明,临床多认为是由于aSAH发生后,减少钾离子外流,使膜电位减低,开放电压依赖性钙通道,增加钙离子内流,使细胞内超载、内皮素激活蛋白酶C与细胞内信号级联合作用,促进钙离子通道,进而导致CVS发生。目前,临床多采用钙离子拮抗剂、非竞争性钙拮抗剂治疗,改善患者的预后效果有效改善。
钙离子拮抗药物主要是通过对钙离子内流发挥阻断作用,使脑血管平滑肌收缩进行控制,进而使血管痉挛症状有效改善。目前,二氢吡类衍生物是常用的钙离子通道阻滞剂。根据美国卒中协会治疗指南显示,尼莫地平长期用药治疗时,即给药60mg/d,用药间隔在2~4h/次,连续用药21d,可使脑血管痉挛症状有效缓解,使aSAH患者继发VCS风险大幅降低,治疗效果显著,安全性高[2]。但是,若尼莫地平采用静脉注射方式给药时,易降低全身血压,影响脑灌注情况,导致血管痉挛发生。钙离子通道阻滞剂的类型较多,除尼莫地平外,尼卡地平、法舒地尔、维拉帕米等治疗,在aSAH继发CVS治疗方面均具有确切疗效。调查发现,利用法舒地尔治疗,可使脑血管痉挛有效缓解,不影响血压水平的同时,避免痉挛症状加重,因此,法舒地尔可在手术治疗前预防性使用。
非竞争性钙拮抗剂可阻断电压们孔钙离子通道,减少谷氨酸盐释放,对钙离子细胞内流发挥阻断作用,减弱血管收缩因子,减少氧自由基形成,进而使大血管有效舒张[3]。镁剂临床常用的非竞争性钙拮抗剂类型,属于高效抗痉挛药物,神经保护作用较为理想,可使脑血管痉挛患者的预后效果改善,但是,易引起低血压、面部潮红等并发症。因此,临床应用硫酸镁治疗时,应避免合并高镁血症患者用药治疗,以免影响治疗效果。
1.2 非特异性血管舒张剂治疗
脑血管痉挛采用非特异性血管舒张剂治疗时,可通过作用于脑部、冠状动脉平滑肌等处血管,达到治疗效果。调查发现,cAMP、cGMP磷酸二酯酶具有越高的抑制作用,药物活性则越佳[4]。罂粟碱属于非特异性血管舒张剂的一种,应用范围广,具有显著解痉效果,因代谢速度较快影响,临床用药时多采用局部给药方式,其中静脉推注、肌肉给药时可获得最佳的治疗效果,也可减少其他脏器平滑肌松弛等副作用,使治疗效果进一步提高。
2 3-H疗法
3-H疗法是一种扩充血容量、稀释血液、提升血压联合治疗方式。专家指出,扩容目标是使患者的中心静脉压达到8.8~10mmH2O或控制在10~12mmH2O;血液稀释是将血红细胞比容维持在33%~38%之间,升压目标在原有血压水平上升20%~30%,或者将血压控制在10~20mmHg以内。3-H疗法的实施,可提升脑灌注量,增加脑组织的供氧、供血量,是临床治疗aSAH所致CVS患者的第一步。调查发现,采用3-H疗法时,患者接受升压治疗,可增加出血风险,因此,临床治疗时应保证患者心功能良好,夹闭动脉瘤的基础上,开展3-H疗法,以保证治疗效果。扩容与血液稀释治疗开展后,患者易出现心力衰竭、脑水肿、肾衰竭等问题,与红细胞比容降低,血液携氧能力降低有关,因此,治疗期间应做好吸氧处理。
3 手术方案
手术治疗主要是通过夹闭动脉瘤、清除颅内积血,减少再出血发生,达到改善预后的目的。调查发现[5],晚期手术具有较高的安全性,但是术后再出血发生率较高,患者极易因再出血导致死亡。因此,临床主张开展早期手术,以降低术后再出血率。颅内动脉瘤栓塞治疗可使SAH患者预后效果有效改善,但是此方法尚有待进一步研究。采用脑室冲洗引流及腰椎穿刺脑脊液置换治疗aSAH治疗,可通过稀释、引流方式,排除脑内血肿,使脑脊液减少,释放红细胞,减轻化学物质浓度,预防CVS,降低致残率,术中应预防引流管梗阻、感染发生。
结束语
目前,临床治疗aSAH继发CVS患者临床治疗时,科学选择药物治疗或手术治疗,规范治疗方法,科学选择手术时机,以达到最佳的治疗效果。临床3-H疗法、尼莫地平基础上,结合内皮素受体拮抗剂、硫酸镁的使用率逐渐升高,获得较为理想的治疗效果,同时手术治疗、血管内治疗、病因治疗等方式也可取得良好预后效果。近年来,随着临床和说内容研究,多种药物与治疗方式不断提出,为临床治疗工作开展提供更多方向,具有良好临床前景。
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