动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的治疗进展

动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的治疗进展

易宏嵩

中国人民解放军联勤保障部队第 924医院 广西桂林

【摘要】动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者，并发脑血管痉挛（CVS），诱发迟发性脑缺血，具有极高的致死率，危及患者的生命安全。因此，动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者及时确诊，及时预防治疗脑血管痉挛发生，对患者生存质量提升具有重要意义。目前，临床治疗方式较多，其中药物治疗、手术治疗、3-H疗法等均得到广泛应用。因此，本文总结近年来研究资料，对aSAH患者并发CVS的治疗方案进行总结，为临床治疗方案选择提供理论参考。

【关键词】动脉瘤；蛛网膜下腔出血；脑血管痉挛；治疗

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者发病后，由于血管出现异常收缩状态引起的脑血管痉挛（CVS），对患者的生命安全存在极大威胁。调查发现，相比于未并发CVS的aSAH患者而言，并发CVS后死亡率提升0.5~1.5倍^[1]。随着临床深入研究发现，aSAH患者并发CVS后的治疗新方法不断提出，在临床中也获得良好应用。因此，本文结合临床资料，就aSAH所致CVS患者的临床进展进行归纳。

1 药物治疗

1. 1. 钙离子拮抗药物治疗

CVS的发病机制尚未完全阐明，临床多认为是由于aSAH发生后，减少钾离子外流，使膜电位减低，开放电压依赖性钙通道，增加钙离子内流，使细胞内超载、内皮素激活蛋白酶C与细胞内信号级联合作用，促进钙离子通道，进而导致CVS发生。目前，临床多采用钙离子拮抗剂、非竞争性钙拮抗剂治疗，改善患者的预后效果有效改善。

钙离子拮抗药物主要是通过对钙离子内流发挥阻断作用，使脑血管平滑肌收缩进行控制，进而使血管痉挛症状有效改善。目前，二氢吡类衍生物是常用的钙离子通道阻滞剂。根据美国卒中协会治疗指南显示，尼莫地平长期用药治疗时，即给药60mg/d，用药间隔在2~4h/次，连续用药21d，可使脑血管痉挛症状有效缓解，使aSAH患者继发VCS风险大幅降低，治疗效果显著，安全性高^[2]。但是，若尼莫地平采用静脉注射方式给药时，易降低全身血压，影响脑灌注情况，导致血管痉挛发生。钙离子通道阻滞剂的类型较多，除尼莫地平外，尼卡地平、法舒地尔、维拉帕米等治疗，在aSAH继发CVS治疗方面均具有确切疗效。调查发现，利用法舒地尔治疗，可使脑血管痉挛有效缓解，不影响血压水平的同时，避免痉挛症状加重，因此，法舒地尔可在手术治疗前预防性使用。

非竞争性钙拮抗剂可阻断电压们孔钙离子通道，减少谷氨酸盐释放，对钙离子细胞内流发挥阻断作用，减弱血管收缩因子，减少氧自由基形成，进而使大血管有效舒张^[3]。镁剂临床常用的非竞争性钙拮抗剂类型，属于高效抗痉挛药物，神经保护作用较为理想，可使脑血管痉挛患者的预后效果改善，但是，易引起低血压、面部潮红等并发症。因此，临床应用硫酸镁治疗时，应避免合并高镁血症患者用药治疗，以免影响治疗效果。

1.2 非特异性血管舒张剂治疗

脑血管痉挛采用非特异性血管舒张剂治疗时，可通过作用于脑部、冠状动脉平滑肌等处血管，达到治疗效果。调查发现，cAMP、cGMP磷酸二酯酶具有越高的抑制作用，药物活性则越佳^[4]。罂粟碱属于非特异性血管舒张剂的一种，应用范围广，具有显著解痉效果，因代谢速度较快影响，临床用药时多采用局部给药方式，其中静脉推注、肌肉给药时可获得最佳的治疗效果，也可减少其他脏器平滑肌松弛等副作用，使治疗效果进一步提高。

2 3-H疗法

3-H疗法是一种扩充血容量、稀释血液、提升血压联合治疗方式。专家指出，扩容目标是使患者的中心静脉压达到8.8~10mmH₂O或控制在10~12mmH₂O；血液稀释是将血红细胞比容维持在33%~38%之间，升压目标在原有血压水平上升20%~30%，或者将血压控制在10~20mmHg以内。3-H疗法的实施，可提升脑灌注量，增加脑组织的供氧、供血量，是临床治疗aSAH所致CVS患者的第一步。调查发现，采用3-H疗法时，患者接受升压治疗，可增加出血风险，因此，临床治疗时应保证患者心功能良好，夹闭动脉瘤的基础上，开展3-H疗法，以保证治疗效果。扩容与血液稀释治疗开展后，患者易出现心力衰竭、脑水肿、肾衰竭等问题，与红细胞比容降低，血液携氧能力降低有关，因此，治疗期间应做好吸氧处理。

3 手术方案

手术治疗主要是通过夹闭动脉瘤、清除颅内积血，减少再出血发生，达到改善预后的目的。调查发现^[5]，晚期手术具有较高的安全性，但是术后再出血发生率较高，患者极易因再出血导致死亡。因此，临床主张开展早期手术，以降低术后再出血率。颅内动脉瘤栓塞治疗可使SAH患者预后效果有效改善，但是此方法尚有待进一步研究。采用脑室冲洗引流及腰椎穿刺脑脊液置换治疗aSAH治疗，可通过稀释、引流方式，排除脑内血肿，使脑脊液减少，释放红细胞，减轻化学物质浓度，预防CVS，降低致残率，术中应预防引流管梗阻、感染发生。

结束语

目前，临床治疗aSAH继发CVS患者临床治疗时,科学选择药物治疗或手术治疗，规范治疗方法，科学选择手术时机，以达到最佳的治疗效果。临床3-H疗法、尼莫地平基础上，结合内皮素受体拮抗剂、硫酸镁的使用率逐渐升高，获得较为理想的治疗效果，同时手术治疗、血管内治疗、病因治疗等方式也可取得良好预后效果。近年来，随着临床和说内容研究，多种药物与治疗方式不断提出，为临床治疗工作开展提供更多方向，具有良好临床前景。

参考文献：

1. 吴伟.经颈内动脉输注尼莫地平治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后症状性脑血管痉挛的临床分析[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(01):53+56.

2. 吴虓,潘力,杨铭,等.iFlow成像技术对中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的评估[J].中国临床神经外科杂志,2018,23(04):18-20.

3. 周珍贵,严红玲,胡志平,等.夹闭及栓塞治疗颅内动脉瘤对蛛网膜下腔出血病人脑血管痉挛及神经功能的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2018,016(016):2417-2421.

4. 范建江,曹心慧.动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛的危险因素分析[J].中国实用神经疾病杂志,2019.

5. 茅宇航,马捷.尼莫地平联合乌司他丁对动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效[J].现代医学,2018,46(10):56-59.