从异地医保病案核查浅谈异地就医管理

从异地医保病案核查浅谈异地就医管理

刘宇

承德市第三医院 河北承德 067000

摘 要：目的：分析从异地医保病案核查对异地就医管理应用效果。方法：选择2019年1月-2019年12月，在我院异地就医的230例患者，依据随机分组法分为实验组和对照组两组。对照组采用常规异地就医管理，实验组采用异地医保病案核查的异地就医管理，病例档案可以促进医院工作以及医保工作更加规范，可作为商业医疗保险理赔证据，较为重要。对异地医保不良事件发生情况进行对比。结果：通过对异地医保不良事件发生情况进行对比，实验组的数据优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：实施异地医保病案核查的异地就医管理，可以减少医院骗保等不良事件的发生，提高医院异地就医的信息准确率，值得在医院就医管理的工作中广泛应用。

关键词：异地医保病案核查；就医管理；应用效果

2019年底，我国的基本医疗保险的覆盖率已超过95%。但是，随着近几年人口流动的增加，异地就医的发生越来越多，对保险的经办机构造成了很多的工作难度，医院在医保管理方面也遇到了很多问题，经常有患者身份不符或者骗保等恶性事件发生^[1-2]。因此针对异地医保就医，医院加强了监督管理制度，对进行异地就医的患者进行病案核查，避免出现严重影响医保基金安全的事件发生。本文针对在我院进行异地医保就医的患者进行常规异地就医管理和异地医保病案核查的异地就医管理，将两组医保不良事件发生率进行对比。具体报告如下。

1.一般资料和方法

1.1一般资料

选择2019年1月-2019年12月，在我院异地就医的230例患者，依据随机分组法分为实验组和对照组两组。其中实验组115例，其中男性65例，女性55例，平均年龄（39.58±8.95）。对照组男性65例，女性55例，平均年龄（38.97±8.67）。一般资料P＞0.05。

1.2研究方法

对照组采用常规异地就医管理，实验组使用异地医保病案核查的异地就医管理，具体方法如下：（1）汇总信息，将患者的身份信息详细录入到Excel表格中，对患者详细情况进行仔细核对，通过线上医保系统提供的信息资源对患者的身份进行核实，汇总异地医保病案核查的结果。（2）调查原因，成立专门的调查小组，针对出现的医保不良事件进行分析和总结，找出出现不良事件的原因，及时进行整改。（3）建立完善医疗保险网络服务平台，实施统一的网络管理体系，加快医保的支付和结算方式。（4）医院的医保管理部门要加强对异地医保患者费用核查，对其进行备案登记。加大对医院各个科室医护人员的管理力度,强调医院的住院处以及临床医师严格核实就诊患者的身份信息。（5）对于已经核实为骗保的患者及时的将其信息交给相关的管理部门进行追查和处理，并配合相关部门进行调查核实。

1.3观察指标及评价方法

（1）对两组异地医保就医的患者发生的不良事件进行对比，包括身份错误、参保地区错误、治疗科室错误、骗保。

1.4统计资料

用SPSS20.0软件进行对数据的统计和整理，计量资料用（x±s）来表示，计数资料运用卡方来检验，p<0.05,差异具有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者医保不良事件发生情况对比

实验组患者医保不良事件发生率低于对照组，p<0.05，差异具有统计学意义，详情见下表。

表1两组患者医保不良事件发生情况对比（n/%）

3. 讨论

异地就医使患者和医院的结算都产生了比较复杂的环节，增加了医院的工作量，在信息核实方面也无法得到安全保证，导致异地就医骗保的不断发生，针对这种不良现象，医院要提高对异地就医的管理，将异地医保病案核查环节加入到管理当中，减少医保不良事件的发生

^[3]。针对患者的就医信息进行详细的录入管理和核查，及时汇总出发生不良事件的详细情况，快速针对异地医保就医作出反应；组织成立调查小组，对出现不良事件的原因进行详细的分析，找出医院异地就医管理方面的漏洞，及时的进行完善；建立完善的网络平台，在为异地就医提供便利的同时，加强对报销管理的监督，减少骗保现象的出现；要求医院住院部门接诊人员和临床医生在对患者进行治疗之前严格的核实患者的身份信息，减少错误身份的发生；将已经核实确切的骗保人员信息提供给相关部门，并配合调查，提高骗保金额追回的几率，减少国家和医院的损失^[4-5]。

目前临床基本实现了医疗保险制度全覆盖，对于民众来说，在就医看病方面，更加具有保障性以及更加方便快捷，医疗机构接诊医保患者，承担着居民、职工、农民看病报销费用任务，也承担着保险理赔任务。对于医务人员来说，将患者疾病完整、客观、连续诊断并记录，形成病例档案，十分重要，可用于临床治疗，也可用于保障患者医疗服务权利，保障患者医疗保险受益，可作为依据以及凭证，尤其是异地就医，因此，采用异地医保病案核查的异地就医管理，可行性较高。

本文通过对比两组患者医保不良事件发生情况，实验组的不良事件发生率低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义，可以被临床推广应用。

综上所述，采用异地医保病案核查的异地就医管理，可以提高医院异地就医的管理质量，减少医保不良事件的发生。

参考文献：

[1]王建国,陈微.某三甲医院异地就医管理现状浅析[J].中国医疗保险,2018(12):55-58.

[2]周林翠. 信息化背景下浅析病案管理在医疗保险理赔中的作用[J]. 科学与信息化, 2019, 000(016):153,156.

[3丁传红, 李君. 档案在"居民医保"与"新农合"合并重组中的作用[J]. 兰台内外, 2019(29).

[4]刘洪云, 曲巍. 商业医疗保险病案查阅初探[J]. 现代养生(下半月版), 2019(6):240-241.

[5]廖建群, 王友初, 陶鹏. 数字化病案在医用信息化建设中的作用与特征分析[J]. 中国医学装备, 2019, 16(3).

课题名称：基于大数据下的病历档案管理中便捷肿瘤患者异地就医的实践探索

课题编号：20203006