四君子汤合六味地黄丸加减治疗失音症心得

四君子汤合六味地黄丸加减治疗失音症心得

杨新娣

北京北亚骨科医院 北京 房山 102445

关键词：四君子汤 六味地黄丸 失音症

在我国宋代的方书药典《太平惠民和剂局方》中有一千古名方^[1]，方中四味药物皆平和之品，不偏不盛，不热不燥，补而不峻，益而无害，常服温和脾胃，进益饮食，辟寒邪瘴雾气，犹如宽厚平和之君子，故名“四君子汤”。原方由：人参、茯苓、白术、甘草四味药物组成，为补气健脾的常用方药，临床中应用广泛。六味地黄丸^[2]出自钱乙的《小儿药证直决》，药物成分为熟地黄、茯苓、山药、山萸肉、牡丹皮、泽泻，主要功效为滋阴补肾。此两组方药，均为中医之中的经典虚补方剂，对于辩证属气阴亏虚者，可以联合应用。

失音症，顾名思义，即为不能发出声音，此病得之，患者神志清楚，会用口型说话，以表达自己的意愿，但其声不扬，甚至不能出声^[3]，属于耳鼻喉科的常见疑难病症。在中医古籍中，又名“喉瘖”、“瘖哑”，《景岳全书》^[4]中云“瘖哑之病，当知虚实，实者其病在标，窍闭而瘖也；虚者其病在本，因内夺而瘖也”。此为张氏辨别瘖哑虚实之大纲，从中能体会到：瘖哑之治，先别虚实，虚则补之，实则泻之。

典型病例

芮某，男，71岁，主因“声音嘶哑3个月”就诊，家属代诉近三个月来，声音嘶哑，用力说话后方能出声，乏力明显，时有自汗，时流清涕，食欲差，口干、口渴，查舌红、苔少，有剥脱苔，切脉为双侧脉缓弱而细。既往：5个月前因急性心梗于安贞医院放置4枚支架，2周前因声音嘶哑，在外院行喉镜、颈部增强CT检查，均未见异常。查体：咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及杂音。

观察患者神志清楚，可用口型说话，但不能出声音，是为失音症。而喉镜、颈部增强CT检查均无异常，表明局部声带、喉返神经无受压、无肿胀、无畸形，解剖结构无异常，无器质性病变影响发音因素。进一步辩证，患者乏力明显，口干，舌红、苔少，有剥脱苔，切脉为双侧脉缓弱而细，辩证属于气阴两虚，考虑原因为：年龄较大者，大病之后，身体机能尚未恢复，容易出现气阴两虚，脾气亏虚，无力上提气于胸腔，津液亦无以上布于咽喉，故而发音不能。治宜：补肺健脾、养阴生津。予以四君子汤合六味地黄丸加减。具体方药为：太子参20g，炒白术20g，茯苓20g，甘草6g，防风15g，熟地黄12g，炒山药20g，山茱萸15g，牡丹皮20g，泽泻10g，阿胶10g，川芎15g，炙黄芪20g，陈皮12g，川牛膝15g。七付，水煎服，日一剂，分两次服用。患者服药七天后来复诊，可以发音，但声音较低弱，自觉有正常发音时音量的4/10，且语调缓慢，自诉乏力、口干等症状均减轻。继续服用上述方药七付，再次复诊时，声音已较前有力，达到正常发音时音量的7/10，可以自行说话，乏力、口干症状均明显改善。故再次给予原方14付服用。2周后再次复诊，自诉说话声音已恢复如常，仅余轻度乏力、口渴，无其他特殊不适，嘱其每日太子参10g煮水服用，待乏力感消失后停用。

病例分析

五行之中，脾属土，肺属金，两者之间属于土生金的关系。《难经.六十九难》中云“虚则补其母，实则泻其子”^[5],即是说，对某脏的虚证可采用补其母脏的治疗方法。喉是呼吸之气出入的通道，与肺相连，故称喉为肺之门户。喉部的发音，必须依赖肺气的宣发作用，故肺气和，呼吸利，则声音能彰；若肺失宣发，则呼吸不利，喑哑或失音。此病人，言语无声，实属肺气虚，无以宣发而致失音。治疗采用培土生金法，又名补脾养肺法，指通过培补脾气以助益肺气的方法。

而年老体弱之人，补气时尤应注意：清补、缓补，防止补之太过，而瘀滞其中，故选四君子汤合六味地黄丸加减。四君子汤，取其“中和”之意，为防大补，将人参更换为太子参，既能补气，又有生津作用，为首要清补之要。而六味地黄丸中，熟地黄、山药、山茱萸和牡丹皮、茯苓、泽泻，六药合用^[6]，三补三泻，以补为主，自成一补一清之组合，既能补阴生津，又能防止滋腻碍脾。更加以川芎、陈皮、牛膝，以行气、理气，促进气血津液输布于周身，促进身体机能恢复。故此方三重清补，适宜老年人服用。患者服药后，疗效显著，服用1个月后已痊愈，但考虑其仍有乏力、口渴，给予太子参单味药水煎服。

病例讨论

瘖哑患者，因无法与外界正常交流，感觉非常痛苦、无助，对其心理伤害也很大。临床上根据其病因虚实不同，表现也有急瘖、慢瘖的区别，即急性失音和慢性失音。常见的以急瘖居多，吕楠楠^[7]分析其辩证主要为：寒邪侵袭、火邪侵袭、痰浊壅盛型。治疗时，去除病因后，声音即可恢复。而治疗难度较高的为慢瘖。杨志仁^[8]提出，慢瘖辩证多为：阴虚、气虚型。王积雨^[9]提出，历代医家将失音症归纳为外感和内伤所致，外感属实，谓金实不鸣；内伤属虚，为金破不鸣，然而在临床实践中发现，尚有部分顽固性失音者，属金瘀不鸣之范畴，以发声器官出现器质性病变，如声带息肉或小结节居多。这是将中医辩证分型理论与西医解剖结合后提出的重要病机--金瘀不鸣，它为临床中经常遇到的肿瘤、息肉、结节压迫声带、喉返神经，导致声音嘶哑，提出了治疗的方向。王积雨用少腹逐瘀汤加减治疗寒瘀痹阻、瘀热互结证，取得了良好的疗效。因此在临证治疗时，也应该在中医望闻问切的同时，加入现代医学检查手段，才能更清楚的认识疾病，对治疗才能更加有的放矢，才能更进一步发挥中医的光芒。

陈民^[10]在第十次中医药防治老年病学术交流会上提出，老年人病情重，恢复慢，并发症多，多器官处于临界功能状态，易出现药物不良反应，其药物副作用发生率比中青年人高2-3倍，并从老年人机体内药物的吸收、分布、代谢、排泄四个方面分析，得出老年人用药的五大原则：1.要有明确的指征；2.尽量减少用药种类；3.避免不适合老年人应用的药物；4.防止滥用滋补药；5.中成药和西药不能随意合用。由此可见，老年患者在选药组方时，不仅要注意辩证准确，还应特别注意药物的剂量及其相互作用，才能更好地提高疗效。

心得总结

总之，临证之时，应在细致地采集疾病相关信息后，充分利用现代检查手段，中西医结合，并重视患者的个体化特点，挑选最适合的治疗方案，才能达到事半功倍的效果。

参考文献：

1. 张婷,孙桂香,肖丹,等.四君子汤治疗脾胃气虚证的研究进展[J].江西中医药大学学报,2020,32(1):114.

2. 梁华,梁尔新,王燕,等.经典补益剂与其对应虚证在衰老过程中相关性探析[J].辽宁中医药大学学报,2020,22(4):67.

3. 李祥农.辩证治疗失音症[J].上海中医药报,2014,17(1):7.

4. 杨志仁.失音症治略谈[J].新中医,1982,6:5.

5. 高鹏翔.中医学[M],2016,4,第8版:43.