不同术式的经蝶垂体瘤手术的嗅觉影响的回顾性研究

不同术式的经蝶垂体瘤手术的嗅觉影响的回顾性研究

陈凌 陈宏颉 赵秀凤 陈小娟 卢晓芬 陈美榕 念花

联勤保障部队第九○○医院（原南京军区福州总医院） 神经外科 ,福建 福州 350025

目的 探讨三种经蝶手术（内镜的切除、不切除中鼻甲及显微镜）对垂体瘤患者术后嗅觉功能的影响。方法 选取 2017 年 6 月至 2019 年10月就诊于福州总医院神经外科的垂体瘤患者进行回顾性对照研究。采用五味试嗅液对入组患者术前、术后 1 周、1 个月及6个月的嗅觉功能进行评估。定量资料采用 t 检验和Fisher精确检验，定性资料采用卡方检验，p<0.05 表示差异有统计学意义。结果 共收集137 例符合研究条件的垂体瘤患者，其中内镜下手术组66例（Ⅰa 组切除中鼻甲）30例，内镜下手术组（Ⅰb组保留中鼻甲）36例及显微镜下（Ⅱ组）71 例。所有患者术后 1 周均出现嗅觉功能减退甚至消失，平均嗅觉识别阈分别为 4.73±1.39、^*4.32±1.02及3.81±0.21。三组患者术后 1 个月平均嗅觉识别阈分别为3.38±0.73 、3.06±0.71^*和2.81±0.81，6个月为2.64±0.59 、2.55±0.34和2.89±0.47，显微镜组患者嗅觉异常率明显低于内镜2组，差异有统计学意义。结论 在显微镜与内镜下经鼻-蝶窦切除垂体瘤，都对患者的嗅觉功能产生影响，在术后嗅觉影响方面，内镜组大于内镜，中鼻甲切除组嗅觉影响尤其严重。

关键词 内镜；显微镜；经鼻-蝶窦入路；垂体瘤；嗅觉障碍

Postoperative olfactory function comparison of pituitary adenoma resectionvia endoscopic and microscopic transsphenoidal approach

嗅觉的主要作用是辨别气味，还有危险预警、增加食欲、辅助记忆、情绪和免疫机制上也有很大的作用^[1]，是个重要的感觉体验，嗅觉功能障碍（减退或缺失），会给病人带来一系列主观上不适，甚至引发抑郁等问题^[2]。经蝶手术常常带来嗅觉功能障碍，是常见的一个手术并发症。国内外学者对术后患者嗅觉障碍已有一些详细的报道，多数报道术后患者嗅觉障碍的发生率 10%左右^[3]，实际发生率可能更为高，因而经蝶手术后嗅觉障碍问题是个值得引起外科医师重视的问题，神经内镜作为目前经蝶垂体瘤切除术最为主要的手段之一，其优势是明显的，但是在嗅觉障碍手术并发症上可能更为突出，因而我们有必要对这个问题进行一些临床研究。

1. 资料与方法

   1. 纳入标准与分组（1）首次进行经鼻蝶内镜下或显微镜下手术的垂体瘤患者；（2）既往无鼻部外伤手术及慢性鼻炎或鼻窦炎病史；（3）既往嗅觉功能无明显异常；（4）同意参加本研究并签署知情同意书。（5）随机进入内镜组和显微镜组

1.2 手术方式

①显微镜组手术方式：麻醉满意后，平卧位，头部后仰约 10°，面部、鼻腔消毒铺巾之后，鼻腔撑开器由右侧鼻孔深入近骨性鼻中隔根部，向左侧推断鼻中隔后，鼻窥镜前段骑跨中线显露梨状骨及双侧蝶窦开口，磨开蝶窦前壁，显露蝶窦、蝶窦分隔，剥除蝶窦内粘膜，暴露鞍底磨除鞍底骨质，扩大骨窗，电凝硬膜“十”切开硬膜，向各个方向切除鞍内肿瘤组织，至鞍底下降，判断肿瘤切除满意后，予以明胶海绵止血，人工硬脑膜重建鞍底结构，撤出鼻窥镜，骨性结构复位，填塞膨胀海绵，病人返病房，标本送病理；

②内镜组手术方式：麻醉满意后，平卧位，常规消毒铺巾后，收缩鼻腔粘膜后，0⁰内镜沿鼻甲与鼻中隔间隙寻找到蝶窦前壁，扩大手术的视野，长柄电刀切开中鼻甲后上方鼻中隔粘膜后翻开，磨开蝶窦前壁，进入蝶腔，处理蝶窦粘膜及分隔后，磨开鞍底骨质，显露鞍底硬膜，电灼鞍底硬膜后切开，可见肿瘤组织，内镜下延肿瘤外包膜逐步切除肿瘤，肿瘤全切后，鞍底塌陷，明胶海绵填塞，以人工硬膜重建鞍底后，鼻腔填入膨胀海绵，病人返病房，标本送病理，部分病例制作自蝶窦开口下方至后鼻孔弓为基底的上达鼻顶、下至鼻底扇形的粘膜瓣。

2.3 嗅觉评估^[4]

采用五味试嗅液进行嗅觉评估，分别评估患者术前、术后 1 周、术后 1 个月及术后6个月的嗅觉功能。

方法：分别以A酸味（乙酸，）、B，香蕉味（乙酸戊酯）、C，薄荷味（薄荷醇）、

D，花香味（丁香酚）和 E，粪臭味（3-甲基吲哚）为标准嗅素，将每种嗅素按 10

倍重量浓度稀释，共配成五种数量级浓度，用 1、2、3、4、5 表示，1 为最低浓度，5 为最高浓度。室内保持安静、通风、无异味，患者取仰卧位，依次按 A 至 E，由低浓度至高浓度进行测试。将蘸有嗅液的细棒放于患者鼻孔前约 1cm 处，平静呼吸闻数次，受试者能觉察出气味，即为觉察阈值，当受试者能说出气体名称时的嗅素浓度为识别阈。记录能辨认出气味名称时的浓度序号。本研究以患者的识别阈作为主观嗅觉功能评价指标。以每位患者对五种嗅素识别阈的平均值表示该患者的嗅觉识别阈（OT）。识别阈≤3 表示嗅觉正常，识别阈>3 表示嗅觉异常。

1.4 统计方法 采用 spss19.0 统计软件分析，定量资料采用 t 检验、Fisher精确检验和方差分析，定性资料采用卡方检验，p<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组情况

本研究共收治 137例垂体瘤患者，所有患者随访时间均大于 6个月。三组患者的性别、年龄、肿瘤体积、肿瘤病理类型等，差异无统计学意义。内镜治疗组的手术时间长于显微镜治疗组，差异有统计学意义（P=0.031）。（见表 1）。

表1 多组患者一般情况统计表

注：^*为内镜治疗组与显微镜治疗组的比较。肿瘤病理类型用Fisher精确检验。

2.2 多组监察觉阈值及识别阈值的比较

术前各组间识别阈值及察觉阈值差异无统计学意义。术后1周、术后1个月及术后6个月内镜治疗组患者的察觉阈值及识别阈值均高于显微镜治疗组，差异有统计学意义。术后1周、术后1个月及术后6个月切除中鼻甲组的察觉阈值及识别阈值均高于未切除中鼻甲组，差异有统计学意义。

表2 多组间察觉阈值的比较

注：^*切除中鼻甲组与未切除中鼻甲组的比较，P＜0.05。

表3 多组间识别阈值的比较

注：^*切除中鼻甲组与未切除中鼻甲组的比较，P＜0.05。

3 讨论

嗅觉功能障碍是经蝶常见的手术并发症，不仅与生活质量相关，还会导致一定比例患者的精神情感问题，临床上应该给予足够的重视和研究。嗅觉的形成十分复杂，与经蝶手术相关的主要是与嗅觉有关的鼻腔粘膜，这个粘膜区域传统认为包括鼻腔顶的中部向下至鼻中隔上部及鼻腔外侧壁等广泛区域^[5]，而这个区域是经鼻-蝶窦手术不可能完全避免损伤的，目前考虑显微镜和内镜下嗅觉的解剖损伤机制主要是各种因素损伤患者的鼻甲和鼻粘膜，文献对术后嗅觉障碍的发生率报道不一，从0.4%到 17%均有报道^{[6] [7]}。通常认为2周内患者的症状最为严重，术后一个月逐步恢复^[8]。多数文献结果表明神经内镜组的嗅觉障碍在2周内发生率及严重程度高于显微镜组，1 年后两组患者的嗅觉功能无明显差异。嗅觉功能的测定方法众多^{[9] [10]}，目前主要临床研究主要采用主观检测法，功能分级评定主要是测定觉察阈值及识别阈值，后者包括对气体浓度及气体种类的识别。嗅觉功能还受到年龄等因素影响，本研究各组比较的病例里年龄等因素是没有统计学差异的，所以未按年龄等因素进行分组。

我们的研究设立了三组不同手术方式，分别是经内镜（包括切除中鼻甲及保留中鼻甲组）和显微镜组。显微镜组与内镜组在鼻腔内操作差别较大，前者使用鼻窥器，对于鼻腔和粘膜的损伤主要是牵拉和压迫。而内镜组虽然没有鼻窥器，但是由于内镜的工作环境的要求，进入手术通道的器械通常会多一件、粘膜的止血动作更多及很多情况下是需要做粘膜瓣的，甚至部分病例还切除了中鼻甲，以上因素等造成了内镜鼻腔粘膜的机械损伤是明显大于显微镜组，我们的数据也显示，术后一周内镜组的嗅觉障碍发生率明显高于显微镜组，一个月后内镜组的出现了改善，术后6个月，差距进一步缩小，尤其是保留中鼻甲组。我们的研究中内镜组的手术时间是明显高于显微镜组，通常手术时间的差异是发生于到达肿瘤之前的鼻腔操作，神经内镜视野下是二维成像，相比较显微镜操作，内镜更容易造成粘膜血管出血，并且引发电凝止血，如果术者内镜的熟练程度不高，术后粘膜水肿及嗅觉影响更大，从而构成两组嗅觉障碍差异的。内镜手术方式术者对工具应用的熟练程度和手术技巧影响较大。

另一个值得注意的是术后随访及鼻腔护理问题，有学者认为术后鼻腔粘膜慢性炎症及粘连也是嗅觉障碍的一个影响因素^[11]，陶春红等^[12]对一组垂体瘤全切除病例进行分析，观察术后给与规律的鼻腔复查和冲洗治疗等鼻腔康复措施，发现这些手段对术后嗅觉恢复是有明显益处的，证明患者术后给予鼻腔冲洗可以有效的防止鼻腔粘膜的再次粘黏，帮助术后患者嗅觉功能的恢复。

综上所述，经蝶手术术后嗅觉障碍是个发生率高的并发症，发生的机理主要与鼻甲及鼻腔粘膜的损伤有关，内镜手术组至少在近期发生率是高于显微镜组的，因而尽管内镜经蝶垂体瘤手术中有着总所周知的优势，但是对于鼻腔粘膜的保护可能更是个挑战，精细化的鼻腔操作及术后鼻腔的随访及康复是个减少嗅觉障碍的关键。

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