三针全层胰肠吻合在胰十二指肠切除术中的应用

三针全层胰肠吻合在胰十二指肠切除术中的应用

展宏图、明含昕

泰安市中心医院 271000

[摘要] 目的 探讨三针全层胰肠吻合技术在胰十二指肠切除术中的应用效果。方法 回顾性分析泰安市中心医院肝胆外科自2018年1月至2019年12月开展的44例LPD的临床资料，44例患者手术均顺利完成，分析手术治疗的安全性和术后并发症情况。结果手术平均时间 (300±66) min，术中出血量(350±270) mL。术后总体并发症发生率22.7%，其中胰瘘发生率为11.4%，未发生B级、C级胰瘘，胰肠吻合时间平均( 12.6±3.5) min,，胆瘘发生率为13.6%，术后胃延迟排空发生率13.6%，出血率为11.4%，术后平均住院时间 (20.3±7.4) d，均经保守治疗后痊愈，无住院期间因手术死亡病例。结论：三针全层胰肠吻合术是一种安全、可靠、有效的胰腺残端重建术式。

【关键词】 腹腔镜手术；胰十二指肠切除术；胰瘘

基金项目：

Application of three needle Pancreaticoenterostomy in pancreatoduodenectomy 作者通讯地址

[Abstract] Objective To investigate the application effect of three-needle full-thickness pancreaticojejunostomy in pancreaticoduodenectomy. Methods A retrospective analysis of the clinical data of 44 cases of LPD carried out in the Department of Hepatobiliary Surgery of Tai'an Central Hospital from January 2018 to December 2019. The operations of 44 patients were successfully completed, and the safety of surgical treatment and postoperative complications were analyzed. Results The average operation time was (300±66) min, and the intraoperative blood loss was (350±270) mL. The overall incidence of postoperative complications was 22.7%, of which the incidence of pancreatic fistula was 11.4%. There were no grade B and C pancreatic fistulas. The average time of pancreaticojejunostomy was (12.6±3.5) min, and the incidence of biliary fistula was 13.6%. The incidence of delayed gastric emptying after operation was 13.6%, and the bleeding rate was 11.4%. The average postoperative hospital stay was (20.3±7.4) days. All were cured after conservative treatment.There were no deaths due to surgery during hospitalization. Conclusion: Three-needle full-thickness pancreaticojejunostomy is a safe, reliable and effective method for reconstruction of pancreatic stump.

[Keywords] laparoscopic surgery; pancreaticoduodenectomy; pancreatic fistula

胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy, PD）是壶腹区域占位的外科标准术式^[1-3]。PD术中切除器官多，肿瘤切除后的消化道重建复杂，是最复杂的肝胆外科手术之一，因手术切除范围大、吻合口多及手术时间长等多种因素，术后并发症的发生率较高。胰肠吻合口瘘是其中最严重的并发症，往往也是导致术后患者死亡的主要原因之一

^{[4, 5]}。因此预防胰肠吻合口瘘的发生是降低手术病死率的关键所在。如何合理选择胰肠吻合术式、改进吻合技术以减轻胰瘘等术后并发症，成为肝胆外科医生研究的重点^{[6, 7]}，我们结合对胰肠吻合生理性愈合的认识及在开腹、微创胰肠吻合方面的经验，从外科理念创新的角度设计了一种简单便捷、安全有效的三针全层胰肠吻合方式，遂将我们团队对自2018年1月至2019年12月收治并完成LPD的44例患者的临床资料进行回顾性分析,现在报到如下。

资料与方法

一般资料

本研究患者的纳入标准：(1)术前影像学检查明确为壶腹周围、十二指肠乳头部及胰头部肿瘤；(2)无血管侵犯及远处转移；(3)无手术禁忌症；(4)患者知情同意，接受LPD。2018年1月至2019年12月泰安市中心医院肝胆外科共44例患者符合纳入标准并行LPD，所有患者临床资料完整，男性25例，女性19例；(62.7 ± 11.7) 岁。其中术前合并黄疸26例 ，上腹部胀痛、消瘦4例，术前肿瘤标志物CA-199增高7例。术前影像学明确壶腹区域占位（十二指肠乳头肿瘤7例，壶腹占位20例，胆管下端占位15例，胰头部囊腺瘤2例），且无血管侵犯。

手术方法

所有手术均由我院肝胆外科高级职称医师完成，44例患者均施行标准的LPD^[8-9]， 并常规廓清胰腺周围淋巴结,胰十二指肠切除术的切除步骤按我们既往报道的方式进行。具体的胰肠吻合方式如下: ( 1) 离断胰腺，主胰管用剪刀剪开，胰腺残端电凝止血。游离胰腺残端约 2cm，找到主胰管开口，内置与主胰管直径相匹配的硅胶管，4-0 可吸收线U型缝合胰管固定。( 2) 用 4-0 可吸收线贯穿缝合胰腺断端共两针，上下端各一针，然后贯穿空肠浆肌，缝合过程中注意入针与出针点距胰腺边缘约1.0 cm，每针间距约 1 cm。( 3) 用电凝钩于主胰管开口对侧空肠壁开孔，将胰管支撑管置入空肠，形成人工胰液流出道。( 4) 缓慢收紧缝线，注意张力避免过紧，以免引起组织切割，做到胰管黏膜对空肠黏膜的直接对合，封闭胰肠吻合口间隙。 胰肠吻合完毕后，分别在距胰肠吻合口 8 cm、50 cm 下游处 行胆肠吻合与胃肠吻合。术毕分别在胰肠吻合口前方及胆 肠吻合口后方放置硅胶引流管。术中观察指标：手术时间、术中出血量、术中输血情况。

出院标准：腹腔无积液，体温正常，进食半流。

三针全层胰肠吻合示意图

观察指标 ( 1) 患者一般情况: 年龄、性别、体重指数、 ASA 评分; ( 2) 围手术期相关指标: 手术时间、胰肠吻合时间、术中失血量、住院时间、术后胰瘘、胆漏、胃排空障碍等并发症发病率及死亡率; ( 3) 病理结果。 1.4统计学处理采用 SPSS 22．0 软件进行数据分析，计量 资料以均数±标准差或中位数和上下四分位数表示。P＜0.05为差异有统计学意义

结果

44例患者中男25例，女19例; 平均(62.7 ± 11.7)岁，体重指数平均( 23.5±4.0) kg /m2 ，ASA 评分 1 分 5 例，2 分 26 例，3分13例，最终病理诊断为胰腺导管腺癌8例、胆管下段腺癌25例、胰头浆液性囊腺瘤4例、十二指肠恶性肿瘤7例。手术时间平均(300 ± 66) min，胰肠吻合时间平均(12．6±3．5) min，术中出血量(350±270)ml,无术中输血病例，腹腔镜手术均无中转开腹。按2016 年国际胰瘘研究小组分类方案,术后出现生化漏5例( 11%) ，未发生B级、C级胰瘘。术后5例患者出现并发症，其中Clavien 1 级并发症3例，分别为术后切口脂肪液化、水电解质紊乱、肺部感染。Clavien 2级并发症 7例，1例患者发生胃瘫，经保守治疗后好转; 6例患者出现胆漏，经腹腔引流后好转。未出现Clavien 3 级以上并发症。平均住院 (20.3 ± 7.4) d，未发生术后腹腔出血及二次手术,无术后30 d 再入院及死亡病例。

讨论

目前，胰瘘的危险因素包括胰腺质地、白蛋白水平、主胰管直径、不同的胰肠吻合方式等，而吻合方式是唯一可以通过手术改变的，故近几年胰肠吻合方式的选择逐渐被重视。胰肠吻合方式的选择是胰十二指肠切除术后是否发生胰瘘的关键，其技术操作复杂且缺乏标准性^[10]。理想的胰肠吻合需具备以下几点：①可适合于所有患者；②容易学习、易于操作、易教；③胰瘘发生率较低。故胰肠吻合方式的选择需根据外科医生的手术经验及术中具体情况而定，其方式的改进及规范化是临床医师所迫切需要的。三针全层胰肠吻合方式的优点：①此吻合方式符合粘膜对粘膜的主流吻合方式。②适合不同质地的胰腺组织。③操作简单易行，易于质量控制，便于临床推广。④特别适合于腹腔镜下应用。结合腹腔镜胰肠吻合的经验，笔者通过对缝合方式不断优化，逐渐形成了简单、易行的三针全层胰肠吻合法。三针全层胰肠吻合技术只需缝合单层组织且针数较少，吻合口不留死腔、张力小，胰管不易撕裂，可显著减少胰瘘的发生。三针法全层胰肠吻合方式在原有经典吻合的基础上简化操作，本研究结果显示,患者均通过腹腔镜完成，胰肠吻合时间(12.6±3.5)min，术后5例发生生化漏，未出现 B 级、C 级胰瘘。术后30 d未出现二次手术及患者死亡的情况。本研究虽然纳入的患者数量较少,且此术式尚处于学习曲线阶段，选择该术式进行研究主要是探索其安全性和可靠性。本研究回顾性分析了我院采取三针法全层胰肠吻合的临床效果，一方面缝合明显减少了吻合时间及胰瘘的发生；另一方面，操作简单易行，更便于临床医师掌握。本研究初步结果显示，该吻合法操作 简单、易行，胰肠吻合切实可靠，术后胰瘘发生率低，具有良好的安全性与有效性，适合在开腹与微创胰十二指肠切除术中推广应用。

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