骨科镇痛：让多模式飞

骨科镇痛：让多模式飞

肖超凡

武胜县中医医院 四川广安 638400

骨科患者中常常要通过各种手术治疗，那么患者在术前中后都会面临着各种疼痛，所以骨科镇痛非常重要，近年来骨科镇痛中的多模式镇痛不断发展：

一、围术期多模式镇痛之路
围术期多模式镇痛的概念从1983年到现在已经历经35年的历程，但是这个问题目前仍然没有得到解决。从痛觉敏化到超前镇痛再到预防性镇痛，进化到现在的术后多模式镇痛，安全有效舒适地解决围术期疼痛问题是我们的目标，为此我们的努力一刻都不能松懈。现在提出新的持续优化的多模式镇痛理念，还需要麻醉科、骨科医生认真思考。
围术期多模式镇痛的核心理念是个体化，这是提出ERAS（加速术后康复）的丹麦胃肠外科医生Kehlet H教授提出的另一理念。众所周知每个单位都成立了相关小组，如急性疼痛服务小组（APS）、围术期急性疼痛管理小组（PAPS）、多学科疼痛管理小组（PMDT）等。这些名词经常见到，那么做的工作有哪些？又是怎么做的呢？麻醉专业权威杂志British J of Anesthesia告诉我们，手术痛带来的无论是创伤应激还是免疫炎症等，都可以引起一系列的疼痛反应，而治疗方法也是根据不同层次给予阻断和治疗。
Kehlet H教授在1993年就给出了手术痛与中枢神经连接的模式图，但是它在临床应用效果是不确定的。因为多模式镇痛的通路、环节、靶点非常多，所以镇痛道路的工作异常艰难。另外疼痛信号传递机制也存在多层面、多受体、多递质的现象，其中蓝斑核在传递机制中起到了重要作用，临床镇痛中选用右美托咪定可能部分作用在蓝斑核。
蓝斑核是镇痛影响睡眠的关键核团，它与各种兴奋型递质和抑制型递质之间的关系，可以通过疼痛信号传递机制图模拟表达。因此，选择镇痛药物时，可以根据不同作用机制的镇痛药物和不同镇痛的时段需求进行选择应用。其实在用药的时候我们不会细致的去思考哪个递质被哪个药物处理，但是会去考虑为什么镇痛无效或者为什么在这个时段镇痛不满意。术后镇痛的管理在特别关注患者的身上得到了很好的体现，这是麻醉科医生能够有效进行围术期多模式镇痛管理的案例。
P-MDT指的是围术期多模式镇痛多学科团队的组建和完成相关工作。包括三个阶段的进步，第一阶段是转变观念，过去普遍认为镇痛仅仅是麻醉医生或者外科医生的工作，还有人认为只要做手术就会有疼痛，无需镇痛管理，因此无论是医生还是患者都需要转变这种观念。第二阶段是麻醉科组建急性疼痛小组，目前仍有部分单位在进行ERAS的时候认为麻醉科的服务能力没有跟上，由外科自己完成，因此麻醉医生应该坚持将术后镇痛相关工作做起来，只有做好这样的工作，才能够有临床位置和专业话语权。第三阶段是联合特需科室，术后疼痛管理不仅仅与胃肠外科有关，所有手术患者围术期镇痛都需要麻醉科医生积极主动参与。

多学科模式本身不是用于麻醉疼痛管理，很早以前多学科被提出来组建临床肿瘤诊疗，现在借用该模式为麻醉技术搭建更好的平台，以多学科协作的治疗模式来做麻醉的P-MDT。
在国内率先进行P-MDT的是北京协和医院麻醉科黄宇光教授和北京大学人民医院麻醉科冯艺教授所带领的团队，他们在组建P-MDT团队的过程中发现几个问题：首先是单科做镇痛到“多学科联合”，其次是简单镇痛发展为“疼痛管理”，最后是经验性的镇痛治疗变为“规范化治疗”。他们的宝贵经验为广大同道提供了很多帮助。
实施ERAS的分层优化镇痛的保障：需要患者、外科医生、麻醉科医生多方合作，进行术前、术中、术后的全程动态评估，实施过程中必须借助P-MDT团队力量。
很多医生认为手术痛无需如此积极的干预，术后只干预3天即可。但要强调的是麻醉与围术期理念在引导麻醉科医生的提升地位及工作质量。因此麻醉科医生要做康复的预测工作，做器官功能恢复的主导工作，做手术患者镇痛的个体化工作。

2. 多模式镇痛内容
   1、患者教育与术后康复
   对患者进行疼痛科学和神经系统疼痛处理知识的宣传教育可帮助患者减轻恐惧和焦虑，最终缓解术后疼痛。接受良好术前教育的患者可能因为心理压力较小并且对于疼痛的心理准备更充分，从而感到较少的疼痛。
   2、麻醉和神经阻滞
   （1）麻醉
   近期兴起的多模式镇痛推荐使用具有不同作用机制的2种或更多种止痛模式以减轻创伤骨科修复手术中的疼痛，这不仅仅能达到更好的止痛效果，同时将尽可能降低不良反应和不良事件的发生。目前已有研究结果证实，区域阻滞麻醉在减少术中失血和深静脉血栓形成以及改善术后疼痛方面比全身麻醉具有显著的优势。创伤骨科修复手术中的区域阻滞麻醉方式可以选择周围神经阻滞、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外单次阻滞或连续留置导管24 或48 h、硬膜外阻滞联合蛛网膜下腔阻滞以及鞘内注射吗啡，也可以与全身麻醉复合应用。
   （2）周围神经阻滞
   周围神经阻滞是创伤骨科修复手术疼痛管理的有效方法。使用神经阻滞已被证明在控制疼痛和减少创伤骨科修复手术后系统性镇痛药物需求方面非常有效。无论是单次注射还是连续周围神经阻滞技术，都可以减少围手术期并发症，缩短住院时间，节约医疗资源，提高患者满意度。临床医生应考虑在成人和儿童患者中，特别是在接受四肢手术的患者中，使用手术部位特异性周围局部镇痛技术，作为多模式镇痛的一部分。临床医生应该熟悉所使用的特定区域麻醉技术，包括使用超声引导，以及潜在的运动阻滞和跌倒风险。

3、术前超前镇痛

骨科手术后疼痛不仅给病人带来诸多不良影响,更直接影术后早期活动和康复,越来越多研究证实超前镇痛能更有效地预防和控制围手术期疼痛。阿片类药物因镇静、呼吸抑制、尿潴留、成瘾性等问题常使其镇痛作用受到局限;非类固醇类消炎镇痛药(NSAID)围手术期超前镇痛作用日益为骨科临床接受,但非选择性NSAID有胃肠道不良反应,易引发围手术期大出血;选择性环氧化酶-2抑制剂塞来昔布用于骨科围手术期超前镇痛可增强阿片类药物疗效并减少其用量,显著减少术后早期疼痛,且不影响血小板和凝血功能,全胃肠道安全性好。

4、关节置换病人术中鸡尾酒疗法

关节周围鸡尾酒药物注射疗法由Kerr等首次报道，现已成为髋、膝关节置换术后疼痛管理和止血的最为流行的解决方案，其具有较好的镇痛效果，可以较好地控制术后疼痛，减少不良反应，帮助患者康复。最常规的组方为一种局麻药，一种NSAID以及肾上腺素。罗哌卡因具有较长的半衰期和较低的毒性，是鸡尾酒组方中最常用的药物。肾上腺素由于其血管收缩作用而被应用于鸡尾酒疗法中，可能是通过其血管收缩作用延缓止痛药的吸收代谢减少出血。地塞米松加强其抗炎效果。氨甲环酸阻止纤溶酶降解纤维蛋白，从而产生手术切口止血作用。行关节置换的患者多为老年人，是血栓发生的高危人群，有研究证实其局部注射有良好的止血效果且安全有效，可明显减少术后出血量和关节肿胀，不增加血栓风险。

5、罗哌卡因、氨甲环酸在膝关节置换术后关节腔注射

（1）关节腔注射罗哌卡因可以有效的减轻TKA术后患者的疼痛程度。

（2）膝关节置换术后伤口渗出液有梯度性减少时,行氨甲环酸关节腔注射可减少引流管留置时间。

（3）关节腔注射罗哌卡因可增加术后膝关节活动度。