关于压力性损伤的预防与护理

关于压力性损伤的预防与护理

赵宁

辽宁中医药大学附属医院 辽宁 沈阳 110004

摘要：压力性损伤是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。本文主要针对压力性损伤的预防与护理问题进行分析和讨论，望与同行之间交流探讨。

关键词：压力性损伤；褥疮；预防；护理；

一、压力性损伤的概述

压力性损伤发生在皮肤和或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生再骨隆突处或与医疗器械或其它设备有关的损伤。表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）持续存在的压力或联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能受微环境、营养、灌注、合并症和软组织情况的影响。

我们了解到，压疮成因是体表局部长期受压导致溃烂。对于长期卧床状态，体表每处受压点都有压疮风险，只有减少“长期”受压，保持“动态”来减轻，此症预防大于治疗。

二、压力性损伤临床表现

1、压力性损伤分期 —1期：

局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤变化可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。关键点：指压不变白，表皮完整

2、压力性损伤分期 —2期：

部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水泡。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口(皮肤撕脱伤烧伤，擦伤)。关键点：皮层缺失伴真皮层暴露

3、压力性损伤分期 — 3期：

全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部的伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜肌肉，肌腱，韧带，软骨和（或）骨暴露。如果腐肉或焦痴掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。关键点：皮层全层缺失

4、压力性损伤分期—4期：

全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜肌肉肌腱韧带软骨或骨头。可见腐肉和或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度则为不可分期压力性损伤。关键点：全层皮肤和组织缺失；深至筋膜、肌肉和骨头

5、不明确分期压力性损伤：

全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和或焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂(表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感)不应去除。关键点：掩盖了全层组织和组织全损

6、深部组织压力性损伤：

深部组织损完整或破损的局部皮肤岀现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。

三、压力性损伤预防措施

1、体位安置与变换

卧床老人每2小时更换体位，坐位时每1小时更换体位。侧卧位时尽量选择30°侧卧位。仰卧位时充分抬高足跟，踝部垫软枕。老人轮椅坐位时，应自我减压，每15～30分钟减压15～30秒，每1小时需减压60秒。协助卧床老人进行体位变换和移动患者时，应抬起老人身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。

2、皮肤清洁

保持皮肤清洁干燥，每日用温水洗浴、擦背，大小便失禁的老人要及时更换其尿垫，使用便盆时应协助老人抬高臀部，防止局部皮肤擦伤。高危人群在受压部位使用薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料均可以减小卧床老人皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生。皮肤脆弱或干燥者，应用皮肤保护剂，保持皮肤适度湿润，可有效预防压疮。对高危人群，每日检查骨突处及受压部位皮肤的颜色、质地（软硬），观察温度，有无变红。

3、加强营养

为了预防压力性损伤，患者应该加强丰富的蛋白质摄入，尽量通过消化道提供足够的营养，进食困难的患者可以通过鼻饲或者静脉补充，维生素在损伤组织愈合中起着非常重要的作用。

四、压力性损伤治疗与护理

第一，1期治疗原则是去除危险因素，减压避免发展。加强防护措施，防止受压部位再次受压，使压力性损伤不再继续发展。在发红和容易受到摩擦力的部位，贴上透明薄膜黏贴，以减轻摩擦力，也可使用水胶体敷料减轻压力，1周更换1次。帮助患者翻身活动，改变受压部位，对未出现破损皮肤可予适当按摩，以增强皮肤抵抗力，加强舒适感，也可应用湿热敷、红外线等方法改善局部血液循环。

第二，2期的治疗原则是保护皮肤，预防感染。对直径<5mm且未破的小水疱要减少摩擦，促进水泡自行吸收。直径>5mm的大水疱，按照无菌操作标准，消毒局部皮肤，用无菌注射器抽出疱内液体;然后用无菌棉签挤压干净水疱内的液体，消毒局部皮肤后用无菌辅料包扎伤口。根据伤口的渗液情况来确定敷料更换间隔和换药次数。

第三，3期的治疗原则是清洁疮面，预防感染，促进愈合。尽量保持疮面清洁、干燥，按外科换药法处理，疮面新鲜后，将保湿敷料如透明膜、水胶体、新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于疮面，也可采用鹅颈灯照射疮面，促进溃疡面愈合。

第四，4期治疗原则是去除坏死组织，预防感染，促进愈合。促进肉芽组织生长，保持引流通畅，促进愈合。若已形成焦痂，可使用水凝胶进行自溶清创，焦痂溶解后用外科清创的方法清除焦痂和坏死组织;伤口有黄色腐肉，且渗液较多时，使用藻酸盐等高吸收的敷料;对溃疡较深、引流不畅者，为抑制厌氧菌的生长，可用3%过氧化氢溶液冲洗伤口;感染的疮面应每周作细菌培养及药敏试验，并根据试验结果选择药物;对大面积深达骨骼、保守治疗效果不佳的压疮，可用皮瓣移植修复术处理，以促进伤口愈合，减轻患者的痛苦。

第五，不可分期的压力性损伤掩盖了全层皮肤和组织缺损，治疗原则没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂，一旦出现红、肿、浮动或渗出时必须清创。清创后才能确定3期或4期，并给予对应的处理。

第六，深部组织压力性损伤治疗原则必须清创，按4期处理。 

结束语

压力性损伤是临床护理中常见的并发症，会加重患者病情，影响患者的康复时间，不仅给患者带来巨大身心痛苦，甚至还会危及患者生命健康。在临床护理工作中采取切实有效的治疗和护理措施，减少压力性损伤的发生及危害是十分重要的。

参考文献

[1]郝雅娟.压疮护理小组在高龄危重症患者压疮预防及护理中的作用研究[J].医药前沿，2014，12（27）：245-246. 

[2]蒋文珍，庄悦红，刘浪，等.延续性护理对居家卧床老人压力性损伤预防的效果观察[J].上海护理，2018，18（01）：16-19. 

[3]石锐，黄天雯，戴巧艳，等.压力性损伤护理质量指标的建立及其在骨科的应用[J].护理研究：上旬版，2018，32（09）：1436-1438.