年轻恒牙外伤的处置

年轻恒牙外伤的处置

李洁

成都市 龙泉驿区妇幼保健院 四川 成都 610108

年轻恒牙是指已经萌出但牙根发育未完成、根尖孔未闭合的恒牙。年轻恒牙外伤在临床较为常见，高发年龄是7-15岁。根据Andreasen牙外伤分类可将牙外伤分为牙齿硬组织和牙髓组织损伤、牙周组织损伤、支持牙损伤、牙龈或口腔黏膜损伤。其中牙齿硬组织和牙髓组织损伤包括釉质裂纹、釉质折断等；牙周组织损伤包括牙齿震荡、牙脱位、部分脱出、侧方移出等；支持牙损伤包括牙槽窝粉碎骨折、牙槽窝壁折断等；牙龈或口腔黏膜损伤包括挫伤、撕裂伤等。不同类型的牙外伤其处理方式及预后都会有不同，一般认为，仅年轻恒牙根中折断1/3为拔牙适应症，其他类型牙外伤需以保存牙齿及保存活髓为治疗目标。本文将重点分析年轻恒牙外伤处置，为临床实践提供理论依据。

年轻恒牙在外伤以后无法避免牙龈充血，很难确定范围。牙髓血运的变化可引起牙髓坏死，根尖血管也可能也会出现损伤，对组织修复过程产生影响。年轻恒牙外伤的治疗过程中，成功的关键之处为外伤和处理间的时间间隔。约有50%以上儿童会经历牙外伤，以8-12岁为高发人群，迅速、恰当的处理有助于减少牙外伤对美学与口腔功能的影响。

年轻恒牙外伤的类型与牙根形成状态关系较大，对于牙根未完全形成的牙，外伤以后多出现牙齿松动、移位以及脱出等；而牙根完全形成的牙齿受外伤以后则主要引起冠折或者根折。在治疗年轻恒牙外伤时，尽可能保存牙髓为首选治疗方案，以利于年轻恒牙的根部能够继续发育，同时保存牙髓有助于根尖孔形成。值得注意的是，牙髓在外伤即刻可能存在休克状态，对感觉测验无反应，此时并不能判定为牙髓坏死，同时有的患儿在外伤后情绪不稳定，也有可能影响对牙髓状态的判断。

年轻恒牙在出现折断、脱位损伤、复杂冠折等情况时，因暴露牙髓愈合能力很强大，可使用直接盖髓术、活髓切断术、部分活髓切断术等治疗来维持牙根继续发育。对于根尖孔未完全闭合的年轻恒牙即使牙髓存在感染坏死，也可考虑实施牙髓血管再生治疗如牙髓血运重建等方式来利于根尖孔的闭合。对于根尖孔已经闭合的年轻恒牙，在外伤后若出现牙髓感染坏死的情况，复查时可见影像学证据显示出根尖周感染，需实施根管治疗。

1、年轻恒牙牙外伤牙髓暴露以后，其处理措施包含以下几点：

1）直接盖髓：适应症为外伤发生在1-2小时内，牙髓暴露较小，剩余牙冠组织能支持盖髓剂。操作方法为：将断面清理干净，在放置盖髓剂以前，牙髓需保持湿润。盖髓要求是隔绝口腔内液体。因此在放置了盖髓剂以后应该立即进行牙体修复。覆盖活髓的材料应该覆盖活髓组织至少2个月。如果适应症选择合适，操作正确，牙髓会保持功能，牙本质继续发育

2）活髓切断术或部分活髓切断术：适应症为牙髓因外伤暴露，根尖孔未发育未完成（开放根尖孔），或者虽然髓腔暴露很小但是患者就诊时间距外伤数小时甚至数天后，或者冠部没有足够牙体支持盖髓剂的情况。或者外伤发生在成熟恒牙（根尖孔闭合），导致髓腔暴露和根折的情况。操作方法为：保守地扩大髓腔暴露位点，在橡皮障下移除冠部1-2mm的牙髓组织，或按照传统的做法去除所有冠部牙髓组织。当切除牙髓达到预想的程度后，用大量的冲洗液彻底清洗髓腔。不要存留肉眼可见的牙本质碎片或牙髓组织。如果剩余的牙髓是健康的，用湿棉球按压组织可以容易的控制出血。如果对牙髓的健康状况有疑问，需要切除更深的牙髓。将氢氧化钙轻柔的放置在牙髓组织上，使其与牙髓组织被动接触。在其上用硬固的，生物相容性和边缘封闭性能良好的材料封闭。在牙齿冠方用独立的材料进行粘接修复。一些专家建议一旦根尖孔闭合，立即进行根管治疗。他们将氢氧化钙视为一种为达到牙根发育根尖孔闭合而采取的临时措施。他们认为活髓切断和根尖闭合后的根管充填是防止牙髓过度钙化反应导致的根尖闭锁。然而，活髓切断术后的长期成功可以发生在没有钙化变性的情况下。如果髓腔内仍有健康牙髓，如果冠髓被彻底去除并没有多余的损伤，如果氢氧化钙被轻柔的放到断髓的地方与牙髓组织接触，没有施加压力，如果牙齿被良好的封闭，活髓切断术的长期成功而不需根管治疗的可能性很大。

3）根管治疗：根尖孔开放的年轻恒牙在发生根尖脓肿的情况下，需通畅整个根管迅速缓解患儿症状。牙髓已然感染坏死以后此类型年轻恒牙需行活髓切断加根管治疗。但因根尖孔未闭合，根尖区域髓腔最大，而在冠部区域最小，不通过根尖手术而严密封闭根尖区域常常不可能。这种根尖外科手术对于年轻患儿来说常常有很大创伤，应该尽量避免。在治疗过程中，医师应当对外伤牙感染性牙根的吸收风险、牙髓血运重建可能性进行权衡评估，可考虑实施根尖诱导成形术或牙髓血管再生治疗如牙髓血运重建等方式来利于根尖孔的闭合，待根尖孔闭合以后再行完善的根管治疗。

2、年轻恒牙发育成熟根尖孔闭合以后发生外伤，牙髓可能存活，然而，若出现严重侧方脱位、脱出性脱位、嵌入性脱位时，牙髓几乎不能存活，应当在早期实施根管治疗。牙外伤发生7-14天以内，建议使用氢氧化钙实施根管内封药治疗，持续治疗30天，随后实施根管充填。抗生素糊剂、皮质类固醇可作为抗吸收、抗感染的根管封药，对感染性牙根外吸收能有效控制，牙齿外伤在复位以后，取糊剂立刻放置在根管中，持续观察6周，需要注意的是，糊剂应避免放在腔壁中，这主要由于糊剂可造成牙冠变色。

最后，由于年轻恒牙外伤治疗的复杂性与预后的不确定性，如何避免牙外伤及牙外伤后的应急处置尤为重要。儿童家长及监护人需提高防范意识，必要时配合使用运动护齿套等预防措施。预防及减少儿童牙外伤。