骨搬移技术在胫骨骨髓炎伴长段骨缺损手术中的临床疗效

骨搬移技术在 胫骨骨髓炎伴长段骨缺损手术中的 临床疗效

王磊

（新汶矿业集团有限责任公司 中心医院，山东泰安 271200）

摘要：目的 观察骨搬移技术用于胫骨骨髓炎伴长段骨缺损的治疗效果。方法 选择胫骨骨髓炎伴长段骨缺损患者140例，随机分为观察组、对照组各70例。观察组采用骨搬移技术，按牵拉组织再生原理，将感染病灶彻底切除后，以干骺端截骨搬移术方法促进骨愈合。对照组采取同侧带蒂腓骨转移治疗。比较两组骨缺损长度。术后随访12～24个月，统计两组骨性愈合时间、并发症情况。结果 两组病灶清除后骨缺损长度、骨性愈合时间及术后并发症发生率比较均无统计学差异（P均＞0.05）。骨性愈合后，观察组Paley骨折愈合评分明显高于对照组（P＜0.05）。治疗后两组Barid-Jackson评分、HHS评分明显高于治疗前，但观察组高于）对照组（P均＜0.05）。结论 骨搬移技术手术操作简便，用于胫骨骨髓炎伴长段骨缺损治疗周期短，骨愈合率高。

关键词：骨髓炎；胫骨骨折；骨缺损；骨搬移技术

胫骨周围软组织结构薄弱，开放性骨折后易导致周围滋养血管损伤，继而引起创伤后骨髓炎。骨髓炎发生后，创伤处死骨被周围增生的骨组织所包裹，治疗药物不能充分渗入，致使病灶反复感染、多次发作。对此临床常选择彻底清创，清除感染组织，但可导致长骨缺损。Ilizarov骨搬移技术由张力牵拉法则引申而得，通过牵拉成骨形成新的骨组织来填补骨缺损，多用于长段骨缺损的治疗。2013年1～12月，我们观察了骨搬移技术用于胫骨骨髓炎伴长段骨缺损的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期我院收治的胫骨骨髓炎伴长段骨缺损患者140例，男86例、女54例，年龄18～65岁、平均40.6岁。纳入标准：①符合临床骨髓炎诊断标准，并经影像学检查确诊；②有手术史，术后有骨不连，病灶清除后骨缺损长度2～12 cm。排除标准：合并严重器质性疾病、恶性肿瘤或肢体先天性畸形者，有凝血功能障碍者，手术耐受性较差者。本组左侧创伤74例、右侧创伤66例；既往手术治疗1～5次、平均2.7次，行闭合性骨折内固定术71例、腔骨开放性骨折69例；自受伤至本次住院时间6～36个月、平均17.9个月；Cierny-Mader成人骨髓炎分类：Ⅲ型62例，Ⅳ型78例。随机将患者均分为观察组、对照组，两组临床资料具有可比性。

1.2 治疗方法 ①观察组：常规麻醉，取仰卧位。患肢大腿根部安放气压止血带加压，有皮肤缺损或窦道者，使用双氧水和碘伏交替冲洗创口3次。常规消毒铺巾，去除外固定支架，按原手术切口，将皮肤及皮下筋膜逐层切开，充分暴露并彻底清除坏死骨及软组织。取出内固定物，再次同法冲洗创口。彻底清创后评估骨缺损长度。骨缺损超过3 cm者行骨搬移术，骨缺损的位置选择胫骨上段干骺端或胫骨下段干骺端截骨。术中视感染严重程度及范围决定Ⅰ期或Ⅱ期手术；缺损2～3 cm者打断腓骨，行骨搬移短缩延长术^[5]。

固定架模块套入小腿相应位置,在胫骨上段干骺端使用1-2个相互平行钢环,在钢环上交叉穿入2枚克氏针,并拉紧使之保持张力，固定于钢环上。分别于骨缺损远近端、胫骨平台下安放Ilizarov外固定架，调整好骨折对位对线方向后，克氏针固定。胫骨结节下方行截骨，试行撑开胫骨截骨端，确保胫骨截骨处完全切断。反复冲洗术区，内置引流管，之后缝合皮肤，以无菌敷料包扎支架钉道及切口，术毕。手术后1周以0.25 mm/6 h速度延长固定，至骨缺损端会合；加压骨缺损断端，至缺损骨愈合。治疗期间积极给予抗感染治疗，并按时进行切口消毒。术后3-7天，根据患者个体情况，行踝、膝关节主被动训练以及适当的负重训练。②对照组：采取同侧带蒂腓骨转移治疗。

1.3 疗效观察 术后随访2年，每2周行X线检查1次，观察骨痂状况，统计骨性愈合时间^[9]及外固定放置时间。骨性愈合后，行采用Paley骨折愈合评分^[10]评价骨折愈合情况（总分多少分？如何反映骨折愈合情况），（总分100分，优秀为90-100分，良为80-89分，一般为70-79分，较差为60-69分，差为60分以下），治疗前后行采用Barid-Jackson评分、HHS评分评价治疗前后踝关节、膝关节功能^[11] （总分多少分？如何反映踝关节及膝关节功能）（总分100分，优秀为90-100分，良为80-89分，一般为70-79分，较差为60-69分，差为60分以下）。同时，统计术后并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件，计量资料以表示，结果比较采用t检验；计数资料比较采用x²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组随访时间12～24个月、平均18.6个月。观察组病灶清除后骨缺损3.6～11.8 cm、平均6.7 cm，骨性愈合时间4～8个月、平均6.3个月，无复发患者，外固定带架放置6～10个月、平均7.6个月，骨痂状况恢复良好。术后出现针道感染3例，胫骨轴向偏移2例，未出现血管神经损伤。对照组病灶清除后骨缺损3.5～11.5 cm、平均6.3 cm，骨性愈合时间5～10个月、平均6.9个月，无复发患者，术后出现针道感染5例，胫骨轴向偏移3例，未出现血管神经损伤。两组骨缺损长度、骨性愈合时间、并发症发生率比较差异均无统计学意义（

P均＞0.05）。两组Paley骨折愈合评分、治疗前后Barid-Jackson评分及HHS评分见表1。

表1 两组Paley骨折愈合评分及治疗前后Barid-Jackson评分、

HHS评分比较（分，±s）

组别 n Paley骨折 Barid-Jackson HHS评分

愈合评分 评分

观察组 70

治疗前 - 66.9±4.5 64.9±4.9

治疗后 83.5±4.2^*# 86.4±4.3^*# 84.5±4.8^*#

对照组 70

治疗前 - 67.2±4.3 64.2±4.5

治疗后 71.5±4.6^* 79.6±4.6^* 78.5±4.6^*

注：与同组治疗前比较，^*P＜0.05；与对照组治疗后比较，^#P＜0.05。

3 讨论

胫骨骨髓炎是胫骨开放性骨折及固定手术后常见并发症。手术治疗是根治胫骨骨髓炎的主要方法，但由于死骨的存在，病灶清除后，容易形成死腔，造成长段骨缺损。负压引流术、带蒂肌瓣填充术均为对于胫骨骨髓炎伴长骨缺损的主要治疗，临床有多种手术方法，如负压引流术、带蒂肌瓣填充术等，多为反复清除病灶后行皮瓣转移术或填塞术，数月后进行植骨^[112]。这些方法但其操作复杂，治疗周期长，恢复过程中骨髓炎复发的概率较大，易出现肢体不等长和骨不连等并发症，治疗效果不甚理想。近年来，随着手术技术及器械的不断改进，Ilizarov骨搬移技术被用于胫骨骨髓炎伴长骨缺损的治疗^[213，14]。该技术由张力牵拉法则引申而得，其原理是组织可通过缓慢牵拉组织使其产生张力，激发组织的可塑性和再生能力；。牵拉组织的同时骨骼同样可以通过缓慢牵拉，与周围血管、神经等组织同步生长。Ilizarov骨搬移技术主要包含三大核心步骤，即骨三维固定、骨延长技术、骨搬移技术。Ilizarov骨搬移技术首先应用三维外固定架固定于骨缺损处，术后1周将胫骨干骺端截骨搬移骨段，骨缺损部位用搬移骨填充，以固定的速度促进骨生长，逐渐形成新骨，2～3月即可达到骨性愈合。

本研究结果显示，两组观察组病灶清除后骨缺损长度平均6.7 cm，、骨性愈合时间平均6.3个月，无复发患者；术后出现针道感染3例，胫骨轴向偏移2例，未出现血管神经损伤者；对照组病灶清除后骨缺损长度平均6.3 cm，骨性愈合时间平均6.9个月，及并发症发生率、复发率无复发患者；术后出现针道感染5例，胫骨轴向偏移3例。两组比较差异均无统计学差异意义。治疗后观察组治疗后Paley骨折愈合评分高于对照组治疗后。两组治疗后两组Barid-Jackson评分、HHS评分均较治疗前明显提高，但且观察组治疗后优于对照组治疗后。证实以上结果表明，骨搬移技术用于胫骨骨髓炎伴长段骨缺损治疗效果较好。我们认为，该技术治疗胫骨骨髓炎，其优点为治疗周期短，可达到根治目的；，并能降低骨髓炎复发率；治疗长骨骨缺损可缩短骨性愈合时间，降低骨转位（前面未提及，请解释）的发生率；此外，该技术还具有手术创伤小、手术成功率高等优点。但该技术因钢针长期固定于肢体，易导致针道感染，术中穿钢针亦可造成血管神经损伤，因此要求术者熟练掌握解剖知识，谨慎操作；，同时要注意术后骨搬移速度（请解释！如何注意），一般手术后1周以0.25 mm/6 h速度延长固定，搬移速度较慢可导致早期骨愈合而造成搬移困难,而较快则只在断端生成纤维结缔组织,而无成骨发生，故控制速度以便提高骨愈合率。

参考文献：

[1]俞旭东，薛峰，陆建民.Osteoset人工骨在骨囊肿治疗中的应用[J].实用骨科杂志，2011，17（8）：754-755.

[2]唐文，高辉，杨亚东，等.Ilizarov外固定骨搬移技术治疗胫骨感染性骨不连及骨缺损[J].江西医药，2015，50（1）：3-6.

[3]黄吉林，胡豇，王彦川，等.腰骶段脊柱结核的手术治疗[J].四川医学，2012，33（8）：1371-1373.

[4]周瑶，宋慧敏，沈利华.锚钉系统结合空心钉固定治疗后叉韧带撕脱骨折手术护理配合[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（12）：95.

[5] Tsitskaris K, Havard H, Bijlsma P, et al. Internal bone transport using a cannulated screw as a mounting device in the treatment of a post-infective ulnar defect[J].Strategies Trauma Limb Reconstr,2016. [Epud ahead of print].

[6]王文格，张洪林，田再杰，等.带血管蒂腓骨转位移植的解剖基础及在下肢骨不连接骨缺损中的应用[J].中国基层医药，2014，11（10）：1210-1211.

[7]王文格，张洪林，田再杰，等.带血管蒂腓骨转位移植在胫骨不连接骨缺损中的应用[J].中国医师杂志，2012，6（10）：1410-1411.

[8] Alonso-Rodríguez E, Gómez E, Otero M, et al. Orthodontically guided bone transport in the treatment of alveolar cleft: A case report[J]. J Clin Exp Dent, 2016,8(1):e109-e12.

[9]潘治军，王汉利，赵彦丰，等.股骨隐蔽性高能量骨折骨痂形成障碍的实验模型研究[J].中华创伤骨科杂志，2013，15（2）：138-142.

[10]王虎根，徐彬.不同植骨材料配合LCP治疗尺桡骨骨折不愈合的疗效研究[J].中国医学创新，2015，36（12）：41-43.

[11] Repo JP, Barner-Rasmussen I, Roine RP, et al. Treatment of compound tibia fracture with microvascular latissimus dorsi flap and the Ilizarov technique: A cross-sectional study of long-term outcomes[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2016,69(4):524-532.

[12]徐剑锋，覃奇文.骨延长术治疗胫骨骨不连和骨缺损临床分析[J].吉林医学，2014，35（20）:4513.

[13]赵巍，曹扬，施林军，等.锁定钢板经皮外固定治疗儿童胫骨骨折[J].中国骨伤，2014，27（7）:597-600.

[14]沈勇，王彦生，张辉.Ilizarov外固定架治疗胫骨骨缺损及骨短缩[J].实用手外科杂志，2013，27（2）：148-150.

（收稿日期：2015-12-16）