1例蛛网膜下腔出血合并肺部感染患者的术前术后护理体会

1 例蛛网膜下腔出血合并肺部感染患者的术前术后护理体会

梁富荣

北京朝阳急诊抢救中心 北京 100020

关键词：蛛网膜下腔出血、肺部感染、围手术期护理

蛛网膜下腔出血是指脑表面血管破裂血液进入蛛网膜下腔，或脑实质出血血液穿破脑组织进入脑室及蛛网膜下腔而言。脑血管造影是确定蛛网膜下腔出血病因必须的重要手段，对蛛网膜下腔出血早行造影能及时明确动脉瘤大小、部位单发或多发，有无血管痉挛、畸形及侧支循环情况。蛛网膜下腔出血经全脑血管造影90%可确定其解刨原因。此病为神经系统常见病之一，患者常因大量出血、再出血和并发血管痉挛而死亡。做好急性期护理对制止出血或减少复发、缓解血管痉挛、改善预后有十分重要的意义。本科于2020年6月4日收治的1例蛛网膜下腔出血合并肺部感染的患者，术后病情平稳，36天后出院，现报道如下：

1. 临床资料

患者王某某，女，65岁，家属诉：患者入院前约3小时30分钟，突发意识不清，家属立即呼叫救护车送至当地医院，行气管插管，查头颅CT示：蛛网膜下腔出血，出血破入脑室系统；胸部CT示：双肺大量误吸表现。为求进一步治疗，遂来我院急诊以“自发性蛛网膜下腔出血（Hunt—HessⅣ)”，收入我科，期间呕吐数次，患者自发病以来，未进食水，二便未解。既往高血压病史约20年，平素规律服用降压药；糖尿病病史约10年余，平时规律服用降糖药。来时查体，神志中昏迷，GCS5分，双侧瞳孔左：右=3:3mm，对光反射灵敏。四肢肌力无法检查。完善术前准备后，在急诊全麻下行：“右侧侧脑室穿刺，置管外引流术+气管切开术”及“主动脉弓造影+锁骨下动脉造影术+全脑血管造影术+颅内动脉瘤栓塞术”手术顺利，术后返回监护室继续治疗，2020-6-9给予颅内压监测；2020-6-12医生给予拔除头部引流管；2020-6-15遵医嘱停止呼吸机；2020-6-25更换气切金属套管；2020-6-28转入普通病房继续治疗；2020-7-4患者神志朦胧，双侧瞳孔等大等圆；2020-7-6患者神志嗜睡医生给予拔除气管切开插管；2020-7-10患者神志清楚，双侧瞳孔左：右=3:3mm，对光反射灵敏，右侧肢体肌力Ⅰ级，左侧肢体肌力Ⅴ，生命体征平稳，转入当地医院继续康复治疗。

2. 护理措施

2.1术前护理

2.1.1严密观察病情 给予持续心电监测，密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔、尿量的变化，注意有无高血压、慢心率、慢呼吸。

2.1.2保持呼吸道通畅 给予持续呼吸机应用，每2小时翻身、叩背，按需吸痰及时清理呼吸道分泌物，防止误吸、窒息。

2.1.3皮肤护理 术前常规备皮，保持双侧腹股沟，会阴部清洁、干净，防止皮肤感染。

2.1.4碘过敏试验 术前静脉注射碘海醇2ml观察患者有无恶心、呕吐等消化道症状及口唇麻木、流涎、眩晕、荨麻疹等反应，确认为阴性方可行脑血管造影术，同时及时准确做好各项辅助检查。

2.2术后护理

2.2.1病情观察及护理 术后应密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔、尿量的变化，如有高热，给予物理降温或药物降温，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物，给予吸氧，改善脑组织的缺氧状态。使用颅内压监测仪，动态监测颅内压。术后2-3天为脑水肿高峰期，每30分钟观察一次，与术前对比若出现喷射状呕吐、瞳孔大小不等，血压升高，呼吸脉搏减慢等，有可能再次出血或脑疝，应立即报告医生，同时做好抢救准备。

2.2.2术后创口及引流管护理 本例患者两次手术，脑室穿刺术后头部1处引流管，引出淡红色血性液体量，注意保持引流通畅，避免引流管受压或扭曲成角造成引流不畅引起急性颅内压增高，变换体位或搬动患者时，注意妥善放置引流管及引流袋。术后第七天医生给予拔除头部引流管，另外，注意保持创口无菌干燥，及时更换渗湿的伤口敷料；颅内动脉瘤栓塞术后平卧24h，右侧下肢制动24h,股动脉穿刺部位局部加压包扎，用沙袋压迫止血6h， 肢体制动期间注意观察手术部位伤口敷料有无渗血、出血、血肿形成、术侧血运情况，观察足背动脉搏动是否良好，皮肤温度是否正常及脚趾活动情况。

2.2.3肺部感染的护理 患者入院时存在严重肺部感染，医生给予行气管切开术；严格每2小时翻身扣背，给予雾化吸入并及时有效吸痰；严格无菌操作，每周进行呼吸道分泌物检查；保持房间内适宜的温度和湿度。患者出院时肺部感染明显好转。

2.2.4用药护理 蛛网膜下腔出血病人可有一过性反应性血压升高，应注意监测，血压过低会导致脑组织灌注不足，过高则有再出血的危险，故因将血压控制在正常范围，尼莫地平是一种钙拮抗剂，可预防治疗蛛网膜下腔出血合并血管痉挛。因有轻微的降压作用，在泵入中同时密切观察血压的变化，根据血压及血管痉挛的程度来调节速度，使血压相对稳定，如出现血压下降，面色潮红，则应减慢速度或停止输液并报告医生。

2.2.5调节水电解质平衡 保证营养素的供给，以增强机体抵抗力，遵医嘱记录24h出入量，每日复查电解质及时补充水及电解质，保证体液平衡。

2.3术后并发症的护理

2.3.1预防再出血 蛛网膜下腔出血后，再出血的发生率很高，常见诱因：血压波动明显，情绪激动，血管痉挛等给予床头抬高30°，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；持续吸氧、改善脑供氧，降低脑耗氧量 。

2.3.2注意脑血管痉挛的发生 脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血的主要并发症，继发于出血后3~14天，这是出血后病人死亡和致残的主要原因，如果患者病情由稳定转入恶化，出现意识障碍、偏瘫、失语等体征，应警惕有血管痉挛的可能，要及时通知医生，争取治疗时间。

2.3.3预防眼部疾病的发生 患者处于中昏迷状态，每天给予两次眼部护理；眼睑不能闭合，为保护眼角膜给予水胶体应用，患者清楚后未感眼部不适。

2.3.4预防压疮的发生 保持床单位清洁、干燥，每日给予患者温水擦洗2次皮肤，使用气垫床，每2小时翻身叩背1次，合理使用翻身垫，班班交接皮肤。

2.3.5预防泌尿系感染 严格无菌操作，无菌碘伏棉签擦拭会阴及尿管外露部；密切观察尿液颜色及性状，如有异常及时报告医生；脱离危险期后给予间断夹闭尿管，病情允许给予拔除。

2.3.6预防便秘 患者长期卧床，排便习惯改变，应多饮温开水；定时给予顺时针按摩腹部，加强肠蠕动；给予粗纤维，高蛋白饮食；

必要时给予开塞露，灌肠。

2.3.7预防下肢血栓的发生 患者长期卧床，给予抗血栓弹力袜应用；康复科给予行康复治疗。

小结：自发性蛛网膜下腔出血为神经外科常见的危重症疾病之一，且发生肺部感染、再出血或血管痉挛的危险性较高。护士应熟练掌握本病的术前、术后护理，有效的控制并发症的发生，密切关注患者意识、瞳孔、血压、心率的变化，加强与患者进行沟通，增强患者对护理人员的信任度及满意度，提高患者战胜疾病的信心，并密切观察患者的生命体征变化，及时发现患者变化，及时告知医生进行处理。加强基础护理，预防并发症的发生提高患者的治愈率改善预后。得到了良好的护理效果，减少了并发症的发生率，提高了患者的生存质量。

[参考文献]

[1]王 维 治 .神 经 病 学[M]. 第4 版. 北 京 :人 民 卫 生 出 版 社 ,2007:150.

[2]常晓杰.自发性蛛网膜下腔出血的临床护理体会[J].中外医疗，2011,11（23）：26.