全胸腔镜微创心脏手术的最新进展以及疗效评估

全胸腔镜微创心脏手术的最新进展以及疗效评估

罗紫丹，邢万红

川北医学院，四川 南充 637000

摘要：传统的心脏手术在进行的过程中，可以有效的增加手术视野，为手术的进行提供方便。但是同时也存在很多缺点，比如手术切口较大，术后恢复过程瘢痕明显，且在体内会有钢丝残留导致胸骨的完整性和稳定性均遭到了破坏，同时还伴随着术后切口剧烈慢性疼痛等一系列问题。经过多年的临床实践，电视胸腔镜在外科取得了巨大的突破，促进了心脏外科胸腔镜心脏手术的发展。现对全胸腔镜微创心脏手术的最新进展以及疗效作一综述。

关键词：胸心外科，胸腔镜手术，微创外科，综述文献

1 胸腔镜手术相对正中开胸手术的优势

针对传统的心脏手术进行分析，具备一些典型特征，其手术切口很大，但是同时可以有效的提供手术视野，整个过程中的全部通路都可以显示。因此从目前实际应用的情况来看，仍然是最常用的治疗方式^[1-3]。但是也存在很多现实问题，主要就是因为其手术切口相对较大，手术完成以后瘢痕明显，同时还可能存在一定的钢丝残留，造成胸骨本身的完整性以及稳定性遭到破坏，手术完成以后，切口的疼痛持续较久，对于患者自身的呼吸功能影响非常大，还可能造成大量失血，并且伤口的愈合速度较慢，还可能存在胸骨感染的情况，进而造成鸡胸等，这种情况不仅会导致患者的生理上出现创伤，同时也会对患者本身的心理造成严重的负面影响^[4-5]。特别是针对爱美的女性而言，这种治疗方式可能也给患者造成一生的遗憾，伴随着胸腔镜技术的高速进步，微创心脏外科的发展速度也在持续增加，从目前实际应用的情况进行分析，这种方式可以有效的解决目前手术治疗中存在的各种不同问题，为患者疾病的治疗带来了福音。

伴随着胸腔镜技术的持续进步，在我国目前的应用范围也在持续增加，很多医院也都在实际疾病治疗的过程中，开展了这种治疗方式，从相关的研究结果显示，胸腔镜置换手术结束以后，患者需要承受的疼痛大大减少，手术完成以后，恢复时间缩短，疾病的治疗效率以及治疗质量提升较大，同时从切口进行分析，和传统的手术进行对比，得到了更好的实际效果，因此从这个角度进行分析，患者手术完成以后的恢复时间，术后疼痛以及术后并发症等方面，和传统的手术治疗相比存在较大的治疗优势^[6-8]。

2 全胸腔镜手术的基本手术方式

2.1术前准备

最近几年，我国胸腔镜手术发展的速度在不断提升，这种治疗方式在应用之前，必须进行有关的常规心脏手术检查，一般情况下主要涵盖了心电图，胸片以及胸部 CT等，同时在必要的时候，还需要进行有关的心脏造影检查，利用这种方式更好的排除股动脉以及股静脉中可能存在的血管畸形情况。

2.2手术路径

全胸腔镜心脏手术和传统的心脏手术进行对比分析，仅需要在胸壁上对应的位置打三个孔，利用这种方式完成后续的心脏手术操作，在保证手术效果的基础上，最大程度的降低手术对于患者造成的创伤，一般情况下，每个孔对应的切口长度在 1-2cm之间，切口相对较小，创伤很轻。一般手术在实际开展的过程中，利用双腔气管插管的方式，利用这种方式确保右侧高度增加 20 到 30 度之间，麻醉阶段，要确保其保证循环稳定流畅，一般情况下，保证氧饱和度超过 98%即可。同时利用插管的方式构建体外循环，一般情况下其选择的位置位于右侧腋前线第 6 肋之间，同时进行 1.5cm 宽的切口，右侧胸骨第三肋之间对应的切口一般维持在 1 到 2cm 之间，右侧腋中线对应的竖向切口对应的深度维持在 1.5 到 2.5cm之间。和上下腔静脉之间保持分离，同时在主动脉根部进行插管灌注作业，利用这种方式阻挡升主动脉的流动。然后基于这种情况分别进行胸腔镜房间隔修补术，室间隔修补术以及瓣膜置换术等^[9-13]。

3.全胸腔镜微创心脏手术具体临床路径

3.1房间隔修补术

一般情况下，第一个切口对应的位置在右侧腋前线第 6 肋之间，同时进行1.5cm 左右的切口。将这个切口当作后续手术的观测孔。同时在其内部放入对应的切口保护套，利用这种方式避免对肋间血管造成损伤，同时在手术过程中，还可以利用此孔缝合心包以及心房，在右侧胸骨第四肋之间针对皮肤以及皮下进行切开作业，利用这种方式针对助间肌肉完成分离，同时还要注重保护肋间血管，确保左肺通气，切口一般维持在1 到 2cm 之间，对应是第二孔，一般情况下，是左手进行操作的孔，对应是主操作孔，所在位置在右侧腋中线第三肋之间的孔，其竖向距离一般在1.5 到 2.5cm 之间。这是第三切口，是右手进行操作的孔，利用这个孔进人右侧胸腔内部，然后在主动脉所在的位置，缝制一个灌注针荷包，然后拔出注针以后进人对应的胸腔。这些操作孔所在的位置会参考患者本身的心脏位置进行调整，一般情况下来看，这三个切口所在的位置以及顺序相对固定，第一切口完成以后，利用这个孔操作胸腔镜进入胸腔内部，同时在胸外确定第二以及第三操作孔所在的位置，为后续的操作奠定基础。进入第一孔以后，从其中引出牵引线。然后将组织镊经过第二操作孔放入，将精细剪刀通过第三操作孔放入胸腔内部，使用这个工具剪开右肺动脉以及上腔静脉外侧的心包，然后再使用精细剪刀分离得到对应的间隙，将长直角钳经过第二孔放进胸腔内部，拿出上腔静脉，然后放入阻断带。将阻断绳从第一孔牵引取出，同时通过第三个操作孔，使用镊子将心脏内部的心包膜向右侧牵拉，然后利用分离得到下腔静脉，套上阻断绳以后，通过从第一个孔将对应的阻断绳取出，使用组织镊子将心脏右肺上的静脉进行固定。然后再次通过第一个操作孔，将引流管放入对应的左房，在准确的位置所在处插入左心房。根据实际情况修订胸腔镜所在的位置，确保在整个过程中，操作者可以准确看到升主动脉底部所在的位置，然后分别从第二孔以及第三孔放入镊子和持针器，利用双头针将对应的针头进行缝合，得到 U 字的荷包。完成针对 ACT的测试，整体测试时间达到 480 秒以后，开始进行转流，降温到32 - 34℃之间。将冰屑放入心脏表面，利用这种方式减小心肌表面对应的温度，更好的保护心肌。然后再次扎紧上下腔静脉，确定静脉管所在的位置，然后在这个位置上直接触碰右房，引导左心房的血液开始进行循环，同时还要确保引流充分。修订胸腔镜所在的位置，保证升主动脉底部所在的位置可以充分露出，利用第一孔放进对应的冷灌注针，然后针对其一侧进行缝合，形成 U 字形的荷包，然后确定主动脉底部所在的位置，在这个位置上插入灌注针，和灌注管之间进行连接，然后通过第三孔，在升主动脉所在的位置放入阻断钳，利用这种方式减少流量。完成针对升主动脉的阻挡，通过灌注针向其内部灌入对应的冷停跳液，基于此使得心脏停跳。然后通过第一孔在其内部放入胸腔镜，修订其位置以及对应的角度。保证右心房充分漏出，利用第二孔以及第三孔，在其内部放入镊子以及剪刀，利用剪刀剪开右心房，基于此得到其内部结构，确保房间隔充分漏出，然后在切口前后所在的位置放入对应的吊牵引线，利用这种方式确定房间隔缺损对应的范围，位置和大小情况。针对肺静脉在左房内部的四个入口进行探测。一般情况下，针对直径在 2cm 以下的中央型缺损，利用连续缝合的形式即可，反之，需要使用涤纶片补片，针对缝合补片完成连续缝补，利用这种方式修补缺损。

3.2胸腔镜二尖瓣置换术

确定第一个切口所在的位置对应是右侧腋前线第 6 肋之间，在这个位置进行 1.5cm 左右的切口。这个切口对应是电视胸腔镜的直接观测孔，同时需要配备切口保护套，利用这种方式保护肋间血管，一般情况下利用这个孔放入阻断带，基于此完成心包缝合，同时利用这个孔切开皮肤以及皮下，针对助间肌肉进行分离，同时注意针对肋间血管的防护以及左肺通气，切口尺寸维持在1 到 2cm 之间，一般这为第二孔，对应是左手操作孔，也是整个操作中最重要的操作孔，同时还要在右侧腋中线第三肋之间的位置，开一个尺寸为 1.5 到 2.5cm 之间的竖切口，这是第三切口，对应是右手操作孔。通过第三切孔可以直接进入右侧胸腔。在实际作业的过程中，这些操作孔的位置一般情况下要根据实际患者本身的心脏位置进行修订，但是三个不同切口对应的切口顺序一般维持不变，第一个切口完成以后，可以将胸腔镜放入胸腔，同时进入胸腔之前，还要利用胸外按压的形式确定第一孔以及第二孔所在的位置。一般情况下，通过第二主操作孔，在其内部放入组织镊，然后提出上腔静脉。将精细剪刀通过第三操作孔放入胸腔，然后利用其剪开右肺动脉以及上腔静脉之间的心包以后，在其折返处使用剪刀分离得到二者之间的间隙，然后通过第二孔放进长直角钳，利用此工具取出上腔静脉，从掏出的上腔静脉出套阻断带。并从第一孔引出阻断绳。在第三操作孔用镊子向右牵拉心包膜，接着用精细剪刀从右侧心包折返处分离出下腔静脉，套阻断绳后从第一孔牵引出阻断绳，用组织镊子固定右肺上静脉。用持针器在此处用垫片的双头针缝合一个荷包，完成上述操作以后，使用此孔放进尖刀，使用尖刀头刺破荷包内部对应的肺静脉。同时针对其切口，使用组织镊子进行扩大方便后续的使用，同时利用第一个操作孔将引流管放入对应的左房，在准确的位置所在处插入左心房。根据实际情况修订胸腔镜所在的位置，确保在整个过程中，操作者可以准确看到升主动脉底部所在的位置，然后分别从第二孔以及第三孔放入镊子和持针器，利用双头针将对应的针头进行缝合，得到 U 字的荷包。完成针对 ACT的测试，整体测试时间达到 480 秒以后，开始进行转流，降温到32 - 34℃之间，将冰屑放入心脏表面，利用这种方式减小心肌表面对应的温度，更好的保护心肌。然后再次扎紧上下腔静脉，确定静脉管所在的位置，然后在这个位置上直接触碰右房，引导左心房的血液开始进行循环，同时还要确保引流充分。修订胸腔镜所在的位置，保证升主动脉底部所在的位置可以充分露出，利用第一孔放进对应的冷灌注针，然后针对其一侧进行缝合，形成 U 字形的荷包，然后确定主动脉底部所在的位置，在这个位置上插入灌注针，和灌注管之间进行连接，然后通过第三孔，在升主动脉所在的位置放入阻断钳，利用这种方式减少流量。完成针对升主动脉的阻挡，通过灌注针向其内部灌入对应的冷停跳液，基于此使得心脏停跳。然后通过第一孔在其内部放入胸腔镜，修订其位置以及对应的角度。保证右心房充分漏出，利用第二孔以及第三孔，在其内部放入镊子以及剪刀，利用剪刀剪开右心房，基于此得到其内部结构，然后在第二孔放入镊子，第三孔放入剪刀，在切口两侧分别缝上对应的牵引线，确保二尖瓣完全露出。剪除前瓣，针对左心室进行冲洗，探测其中存在的残余腱索，然后顺着二尖瓣瓣膜缝合对应的人工机械瓣，每缝合完成一次，换瓣线完成以后从第一孔内引出，缝合全周，确保人工瓣膜和剪除的二尖瓣瓣膜完全缝合，然后收紧缝线，观察其中是否存在间隙，将打结器放入人工瓣膜完成检测，判定其中的缝合情况，等到充分植入人工瓣膜以后，使用打结器按照顺序进行打结。冲洗缝合结束后的人工瓣膜，检测其中是否存在反流情况。瓣叶活动完全正常，瓣叶活动尚可。等到胸腔镜二尖瓣置换手术完成以后，然后拔出灌注针，在其对应的位置进行荷包打结，使用推结器完成荷包收紧，并检查是否存在出血情况。按照正常的流程，第二孔放入组织镊子，第三孔放进持针器，利用滑线针对房间隔进行缝合。修订胸腔镜所在的位置，确保三尖瓣完全苦露出，针对三尖瓣瓣膜进行冲洗，检测三尖瓣是否存在关闭不全的情况，如果存在这种情况，需要针对其进行成形术。待完成以后，再缝合右心房中的切口。挤压心脏，尽量排出其中的气体，告诉体外循环师逐渐升温，然后打开阻断钳，叮嘱麻醉师调整患者本身的体位，确保患者的头始终位于低位状态，等待心脏开始再次跳动，如果心脏复跳情况较差或者无法复跳，可以使用体外除颤仪进行除颤。等到复跳开始以后，取出灌注针头，然后收紧荷包。检查荷包处是否存在出血情况，使用注射器进行冲洗。一旦其中存在出血情况，继续缝合荷包，确保灌注针所在的维持不存在出血情况。经过第一孔放进胸腔镜，观察纵膈情况，然后按照顺序缝合第二以及第三操作孔。等到复温符合对应的指标以后，再次检查动脉血气，修订其中的灌注流量。观察患者的生命体征，然后缓慢停机。取出股静脉插管，然后注射肝素进行中和，在关胸以前，再认真观察心包，心脏以及胸壁是否存在出血情况。等到血液动力学稳定以后，取出股动脉插管，一般情况下，在第三孔所在的位置放入引流管，然后针对引流管进行固定。到这里，一台胸腔镜二尖瓣置换手术就正式完成了。

4疗效评估以及面临的问题

全胸腔镜心脏手术与传统的正中开胸、小切口的心脏手术进行对比，术后并发症相对较少，具备非常独特的优势。但是对于其中存在的问题也要引起重视，胸腔镜心脏手术本身的难度非常高，必须经过长期的临床积累和实践才可能掌握，这对想要学习这项技术的医生提出了更高的要求，最近几年，我国胸腔镜手术迎来了高速发展时刻，很多省份也都可以进行胸腔镜心脏手术。在全胸腔镜房间隔修补术，室间隔修补术以及瓣膜置换等方面都有很好的实践效果^[14-16]。和传统开胸手术一致，在全胸腔镜心脏手术正式开始之前，同样要进行大量的相关检查，针对不同的病种，其手术方式也存在差异，从整体来看，当前的全胸腔镜手术仍然处于发展初期，有许多难题需要解决，全胸腔镜手术视野是二维的,操作难度较大,不能完全替传统手术，术中需要细心、耐心,不能急于求成,否则事倍功半。^[17-21]。伴随着胸腔镜技术的高速发展和实际使用，很多医院都支持胸腔镜心脏手术，同时针对胸腔镜心脏手术和传统的开胸心脏手术进行对比分析，从实际情况来看，由于胸腔镜手术的难度相对更高，因此手术时间相对较长，这种情况造成体外循环时间以及升主动脉阻断时间也较长。但任何手术在应用的过程中，都会随着次数的增加以及手法的熟练，最终获得更好的临床效果，从目前的研究结果进行分析，在有关的大型心脏中心，胸腔镜心脏手术和传统的手术方式相比，无论是需求的心脏停跳时间，体外循环时间亦或是并发症多少均不存在明显区别^[22].

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