上消化道出血的临床诊断思路探讨

上消化道出血的临床诊断思路探讨

陈金秀

贵州省黔南州福泉市龙昌中心卫生院 550500

摘要：在消化系统的急危重症疾病中，上消化道出血是一种较为普遍存在的疾病，急性上消化道出血的发病率较高，患者的死亡率在8%左右，是下消化道出血的好几倍。在临床上，上消化道出血的症状主要是呕血、便血，严重的甚至会出现急性循环衰竭问题。为此，医护人员应在较短的时间内完成患者的临床诊断工作，然后制定针对性的治疗规划方案。该文主要论述了上消化道出血的相关诊断工作，以期能够较好地治疗这种疾病，加快患者地身体健康恢复。

关键词：上消化道出血；；临床诊断；治疗

1. 上消化道出血的临床病因诊断

结合实践情况分析导致上消化道出血的原因，可以分成以下两种，一种是由于患者的食管胃底静脉曲张破裂或者门脉高压性胃病导致的出血，另一种是非静脉曲张性出血，主要是胃和十二指肠溃疡。临床上，引起上消化道出血的主要疾病是消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张、胃癌和食管-贲门黏膜撕裂症(MaIIary-Weiss综合征)，这些疾病占上消化道出血的80%～90%。胆道损伤、主动脉瘤破入上消化道以及凝血功能异常等引起的上消化道出血在临床上较少见。慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，出血前疼痛加剧，出血后疼痛缓解有助于诊断。急性胃黏膜病变出血者可有酗酒或近期服用非甾体类抗炎药物史，也可发生于严重创伤、重度感染和休克等应激状态。食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病者既往多有酗酒、肝炎病史，体格检查可见蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水等。中年以上患者有进行性体重下降，伴有厌食、消瘦者，应考虑胃癌出血。出血前反复干呕或呕吐，特别是有食管裂孔疝病史的患者，提示有食管-贲门黏膜撕裂综合征的可能。

2. 结合诊断情况判断患者的出血量

通常来讲，患者的平均日出血量在5ml以上，可能会出现粪便的隐血检查结果阳性；日出血量在50～70mL以上，可出现黑便；短期内出血量在250～300mL时，可导致呕血。1次出血量＜400～500mL时，多不引起全身症状；出血量＞500mL时，可出现头昏、心悸、乏力等全身症状；短时间内出血量＞1000mL，临床可出现休克表现。血压和脉搏的变化是判断出血量的一个相关指标。起立时血压下降≥10mmHg并伴有头晕、出汗等症状时提示血容量减少15%以上，收缩压≤90mmHg并伴有脉细数、皮肤苍白等休克症状时，提示出血量已超过血容量的30%。脉压/收缩压称为休克指数(SI)，亦可作为判断失血量的重要指标，正常为0.54。休克指数=1，失血量约为1000mL；休克指数=1.5，失血量约为1500mL；休克指数=2，失血量约为2000mL。需要注意的是出血早期，血液实验室检查变化尚不明显，不能反映实际的出血程度。

2. 针对活动性出血或再出血以及出血停止的诊断评判

通过实践调查不难看出，出现下面几种症状或者检查结果，都从侧面表明患者存在活动性出血或者再出血问题。①患者存在反复吐血或者黑便的问题；②外周循环衰竭的表现经补足血容量后未见明显改善，或虽有暂时好转而又恶化；③在补液量和排尿量足够的情况下，尿素氮持续下降或再次升高；④常规检查见红细胞计数、血红蛋白与红细胞比容测定继续下降，网织红细胞计数持续增高；⑤积极输液、输血仍不能稳定血压和脉率，或经过迅速输液、输血后中心静脉压仍在下降。需要指出的是，对于应用垂体后叶素治疗的患者，即使出血已经停止，但由于药物的作用使肠蠕动加快，可继续排出积聚在肠道内的血液，这时应根据生命体征来判断是否仍有活动性出血。临床上血红蛋白下降有一定过程，柏油样大便持续天数受患者排便次数及出血量的影响。提示出血停止的参考指标主要包括：①黑便次数和量减少，排便间隔时间延长，黑便由稀转干或成形；②已停止呕血，或胃管引流液的颜色变浅；③血常规及尿素氮检查结果逐渐恢复正常或趋于稳定；④血压、心率及中心静脉压恢复正常或趋于稳定。存在以下临床表现时提示具有再出血可能的征兆：①呕血患者再出血的机会比仅有黑便者为多；②首次出血量大；③动脉破裂；④老年人伴有明显动脉硬化；⑤食管胃底静脉曲张破裂出血；⑥病灶处呈隆起的红色小斑点或小血管，或假性动脉瘤形成。

2. 上消化道出血的外科手术指征及治疗

针对上消化道出血患者来说，比较常见的治疗方法主要是药物疗法、内镜疗法、动脉注射疗法、外科手术疗法。选择何种治疗方案，主要根据症状、体征、实验室和影像学检查的临床危险分级和对患者病情的评估。原则上对于内镜下无法控制的上消化道大出血或者经内镜止血治疗后反复出血者，需手术治疗；对于无法明确病因，出血无法控制者，宜尽早行剖腹探查术。具体手术指征：①大量出血并发穿孔、幽门梗阻或疑有癌变者。②年龄在50岁以上，有动脉硬化与心肾疾患者，经治疗24h后仍出血不止者。③短时间内出血量大，很快出现临床休克征象者。④急性大出血，经积极输血和应用各种止血方法仍不止血者，血压难以维持正常；或血压恢复正常又再次大出血者。⑤近期反复出血，溃疡长期不愈合，出血不易自止，即使自止仍可再出血者。手术的目的在于止血，可根据病情考虑是否行根治性或治愈性手术。

2. 分析上消化道出血的危险等级划分和预后情况

上消化道出血患者的病情受到很多方面因素的影响，与其预后、患者年龄、是否存在较为严重的并发症等都有关。临床上80%～85%的急性上消化道出血仅需一般性支持疗法，出血可在短期内自行停止，15%～20%的患者由于出血严重并发症导致死亡，临床上表现为持续或反复出血。难以纠正的低血压、胃管内抽出物可见红色或咖啡样胃内容物、心动过速、血红蛋白进行性下降或＜80g/L，是高危性上消化道出血的强力预测指标。BIatchford评分包含了血尿素氮、血红蛋白等实验室检查指标，根据BIatchford评分系统分级，确立早期内镜干预的急性上消化道出血患者，中高危患者50%以上需要内镜干预治疗。

结语

在临床上，能够从以下几方面看出患者预后不良危险性增高：①患者的年龄在60岁以上；②持续反复出血；③住院接受治疗时发生的出血；④未服用阿司匹林或饮酒史而发生的出血；⑤大量出血引起休克；⑥严重出血需要大量输血；⑦大量出血需要紧急手术；⑧伴有其他系统严重疾病。上消化道出血是常见临床急症，临床医生只有掌握丰富的医学知识，运用科学的逻辑思维和诊断方法，才能在紧急情况下迅速判明病因，制定治疗方案，最大限度地挽救患者生命。

参考文献：

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