首例脑瘫四肢痉挛畸形儿童超声下PICC置管的个案护理

首例脑瘫四肢痉挛畸形儿童超声下 PICC置管的个案护理

石君惠 孙艳杰 高菲 马凯悦

北京市和平里医院 100000

摘要：一例 6岁5个月 儿童并四肢挛缩患儿在超声引导下成功留置PICC导管的护理体会。四肢挛缩患儿在置管前进行充分地评估，置管过程中采用特殊方法：穿刺侧手臂采用特殊体位摆放，纵切方法扩皮，利用指压法预防导管颈内静脉，心电定位导管尖端位置是置管成功的关键，降低了导管的异位率，缩短置管时间，减轻患儿的痛苦，置管后良好的护理保证了导管的正常使用。

关键词：四肢挛缩 导管插入术 中心静脉 护理

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)由于创伤小、并发症少等优势已在临床广泛应用 [1] 。 传统 PICC 置管方法对外周血管条件要求较高,而超声引导下 PICC 置管技术，使血管可视化，具有实时引导，提高穿刺成功率、缩短穿刺时间、减少并发症和提高带管舒适度等优点，已在国内广泛开展，为穿刺困难患儿解决了输液难题 [2] 。脑瘫四肢挛缩伴重度营养不良患儿外周血管条件较差，挛缩关节无法伸展，传统 PICC 置管方法因穿刺部位选择肘下，易致送管困难及导管折损等。 超声下置管避免了以上缺点。我院自2019年1月至2020年9月引进超声下置管，仅限于成人科室数百例，我院儿科尚属首例脑瘫并四肢挛缩患儿行超声引导下 PICC 置管成功，留置时间90天，现将置管后的护理报告如下。

1. 一般资料：患儿女，年龄6岁5个月，脑性瘫痪，重症肺炎合并II型呼吸衰竭。患儿痴呆状，生活自理能力完全依赖，长期卧床，严重营养不良，四肢肌张力高且关节挛缩，全瘫。外周静脉血管条件极差，无法完成外周静脉穿刺，遂行二维超声引导下PICC置管。选择合适导管是保证治疗效果和减少并发症的关键。导管使用单腔三向瓣膜式4FrPICC(美国,Bard公司)

2. 方法：

2.1术前准备

2．1．1由具有超声引导下PICC置管资质且穿刺熟练的专科护士1名和助手3名进行操作。置管护士获得医嘱,评估患儿病情,考虑儿童在生长你发育阶段，因此置管导管尖端位于上腔静脉第五肋间，经与患儿家属沟通取得同意,签署知情同意书。

2．1．2评估血管: 协助患儿取合适及安全、舒适体位。患儿四肢关节挛缩,手臂无法完全外展90°,助手需协助暴露患儿穿刺侧手臂,将患者上臂稍外展,先用超声评估双上肢血管,超声下见符合置管条件的血管, 左上肢肱静脉，立即标记穿刺点,并备好次选静脉，Rountree法[3]外测量置管长度及上臂围。

2．1．3用物准备:4Fr单腔三向瓣膜式PICC导管(美国,Bard公司)及配套专用穿刺包,导针器套件及消毒用酒精、碘伏,利多卡因、0．9%氯化钠250ml、注射器,置管用SiteRite5超声。

2.2置管操作：操作者严格按操作流程进行。

2．2．1体位配合:因患儿四肢关节挛缩且肌张力高,肘关节无法伸展,操作时无法按常规方法将患儿上肢外展90°。我们所采用的方法是请一助手协助,无需将挛缩屈曲的肘关节伸展,而是保持其原有的挛缩屈曲状态将其固定并展开其上臂尽量将上臂向头侧外展45°,但应以患儿无痛苦表情为准,这样既可充分暴露穿刺部位又不会引起患儿的不适。在操作过程中协助患儿取合适及安全、舒适体位。在操作过程中需注意随时观察患者的反应。

2．2．2穿刺技巧:

常规进行消毒和准备后,再次进行血管评估,选取合适的穿刺点及恰当的时机进针,以免患儿因穿刺时间过长无法配合。因是重度脑瘫患儿同时伴有重度营养不良，多发畸形，癫痫等疾病，所以血管壁窄，弹性差，血管脆性增加，弹性及韧性降低导致血管不易固定且回血相对较慢,受到刺激后极易引起癫痫发作，极易造成穿刺失败及推鞘不顺利,需请助手协助绷紧皮肤、将血管固定好。穿刺时进针速度不宜过快,眼睛看着超声屏幕,确认穿刺针进入血管后再查看回血情况,观察到穿刺针末端连续滴血后送导丝,导丝送到针尖位置即有阻力感时,降低穿刺针角度,将导丝送过针尖2~3cm后再松止血带,以免穿刺针滑出血管外。根据患者皮下组织松弛的特点,扩皮采用纵切法即刀背贴紧导丝,刀刃与皮肤垂直向上,以减少穿刺点出血[4]。送管过程中因患者无法配合,为避免导管异位,抬高床头30°,并由助手指压法阻止导管异位入颈内静脉[5]。

2．2．3导管尖端定位:在导管送至预测量长度时,用超声先判断有无异位颈内静脉,再采用自然垂降生理盐水柱法行腔内心电定位[6],将导管送至正确位置，插入深度30cm，外露6cm。 X线显影：导管尖端位于上腔静脉第五肋间，确认位置正常。

2．3健康宣教

及时向家属及看护人员健康宣教,除进行常规患儿的健康宣教内容外,应根据低龄患儿的特殊疾病特点,进行有针对性的健康教育。需密切观察穿刺点出血情况,指导家属及看护人员予患儿置管侧手臂被动握拳训练[7]。输液时适当抬高置管侧肢体,搬运患儿时避免搀扶置管侧上臂及腋下以预防静脉炎及静脉血栓等并发症的发生。

3. 结果

我院首例进行PICC置管患儿，第二次穿刺成功;由于患儿四肢挛缩,穿刺部位暴露不够充分,置管侧肢体未妥善固定,进针后患儿反射性收缩手臂致第一次穿刺失败后，固定好患儿手臂，做好充分准备后再进行第二次穿刺,即穿刺成功。因患儿伴有严重的营养不良，造成穿刺点出现渗血现象,伤口愈合不好，经7天无菌纱布加压后，伤口愈合止血。

4．体会

4．1准备充分在穿刺前,操作者需备齐所需的各种用物

在穿刺前,操作者需备齐所需的各种用物,如消毒剂、穿刺包、超声仪及各种一次性用物等。为患儿取安全、合适体位,充分评估全身及血管情况、暴露穿刺部位、找准并固定穿刺血管。

4．2选择合适的穿刺部位穿刺部位应选择暴露好,便于操作,利

于导管固定,对四肢挛缩的患儿,应选择方便穿刺及维护又不易

折损导管的部位。

4．3血管选择合适穿刺成功与否的先决条件是选择合适

血管选择合适穿刺成功与否的先决条件是选择合适的血管，导管管径与所选择血管管径的比例应合适，同时应尽量选择静脉瓣及分支少且粗直的血管,首选贵要静脉，次选肱静脉，最后选头静脉，并注意区分静脉和动脉，以免误入动脉[8]

4．4穿刺技巧穿刺者应熟练掌握穿刺技巧，做到手眼协调，穿刺时左手固定探头并掌握好力度，做到较好固定血管又不压瘪，保持探头稳定性，同时选择合适的穿刺针和导针器。对此类特殊患儿穿刺时应根据患儿的特点穿刺、扩皮、送鞘、送管及定位均采取特殊的方法，以提高穿刺成功率，尽量减少反复穿刺的损伤。助手则应协助患儿取合适的体位，固定好患儿的手臂，更好地配合穿刺者，利于穿刺成功。

4．5 PICC正确冲管的方法可以防止血块黏附在管壁，减少阻塞。给药治疗后用10ML以上的生理盐水冲管，冲管时最后1ML要边推边退针，用脉冲式冲管法，力度适中，肝素生理盐水正压封管。

4.6 PICC导管维护是护理工作的重点，长期使用可减轻患儿的痛苦，提高生存质量，导管留置输液比常规输液工作效率提高了，导管留置输液操作简单，避免寻找血管及重复穿刺而浪费时间，特别是抢救危重患儿时，静脉给药方便快捷，也不用担心输液过程药物外漏给患儿造成痛苦，减轻了护士工作压力，提高工作效率。

4.7置管后护理根据患儿的特殊性有针对地进行健康宣教及护

理，做好并发症的预防。

5．小结

超声引导下PICC置管能较好地评估患者的血管情况，避免了因外周静脉血管条件差及低龄患儿不配合等局限性，极大地解决了临床疑难患儿输液难题。四肢挛缩畸形患儿因四肢关节挛缩无法伸展，且伴有重度营养不良，皮下组织松弛血管不易固定、血管脆性增加等特点给穿刺造成一定的困难，这就要求操作者应具有良好的心理素质和熟练的操作技能。根据特殊患儿的特点在穿刺、扩皮、送管、定位等均采用特殊的方法，以提高穿刺成功率。

参考文献

1张秋娥．PICC带管出院患者延续护理中的并发症发生状况与对策[J].当代护士,2012(11):66.

2张京慧,李雪兵,贺连香,等．肺癌合并上腔静脉梗阻患者股静脉留置PICC导管的研究[J].中华护理杂志,2015,50(6):692-696.

3张晓菊,胡雁,李全磊,等．PICC体外测量方法的系统评价[J].护理学杂志,2014,29(6):78-82.

4徐寅,李蓉梅,傅荣,等．超声引导下改良塞丁格技术行PICC置管两种扩皮角度的比较[J].护理学杂志,2014,29(1):40-41.

5宋敏,霍平,姚辉,等．指压法阻止异位入颈静脉[J].护理学杂志,2013,28(3):7-8.

6袁玲,李蓉梅,李善萍,等．两种方法经三向瓣膜式PICC引导腔内心电图的效果比较[J].中华护理杂志,2015,50(9):1055-1059.

7陈蓓．握拳训练对PICC置管患者贵要静脉血流速度及血管内径的影响[J].护理学杂志,2016,31(16):47-49.

8潘玉芹,李峰,杜华,等．疑难血管条件下超声引导行PICC置管会诊经验[J].临床护理杂志,2014,13(5):67-70.