VSD结合臀上动脉穿支皮瓣修复臀部褥疮临床观察

VSD结合臀上动脉穿支皮瓣修复臀部褥疮临床观察

李清顺 王恩峰

（齐齐哈尔建华医院）

〖摘要〗

目的：利用皮瓣与负压引流技术的结合，寻求治疗臀部褥疮周期更短、安全、有效的治疗手段。方法：对骶尾部巨大褥疮先行清创和VSD技术进行治疗1-2个疗程，后期应用单侧或双侧臀上动脉穿支皮瓣修复，自2016-2019以来临床应用15例，切取皮瓣的面积最大为21cm×10cm。结果：15例皮瓣全部成活，随访6个月一2年，穿支皮瓣生长良好，无复发。结论：臀上动脉穿支皮瓣具有灵活的设计及多功能性，保留肌肉、术后皮瓣无臃肿，外形良好，供瓣区并发症少 ，褥疮无复发，同时早期应用VSD技术可有效控制感染,为后期臀上动脉穿支皮瓣的修复创造了良好条件,术后应用VSD可有效避免皮瓣下积血，为皮瓣成活提供环境，有效减少创面的细菌数量，从而提高局部组织的抗感染能力，加速创面的愈合，提高手术成功率，是治疗骶尾部巨大褥疮较为理想的方法。

臀部褥疮系身体局部长期受压使血液循环受阻，引起的皮肤及皮下组织缺血发生溃疡或坏疽，具有发病率高、病程发展快、难以治愈和治愈后易复发的特点。臀部褥疮久治不愈容易导致脓毒症、骨髓炎和低蛋白血症等一系列并发症，这些并发症不仅使原有的疾病治疗更加困难，甚至某些时候会直接加速病人的死亡，而传统治疗周期长，护理也比较麻烦，给患者及家庭造成巨大困扰。我科自2016-2019以来，先行创面扩创负压封闭引流，后期联合臀上动脉穿支皮瓣修复15例较大面积IV度褥疮患者，术后疗效满意。

1临床资料

1 . 1一般资料本组15例，男6例，女9例；年龄27岁一73岁，平均45岁。病程1个月一2年，平均6个月。病灶部位均为骶尾部。病因：脊髓损伤截瘫9例，颅脑损伤3例，骨折长期卧床所致3例，全部褥疮为IV度，溃疡创面深达骨质且合并感染，单侧臀上动脉穿支皮瓣局部移位覆盖创面的12例，双侧臀上动脉穿支皮瓣局部移位覆盖创面的3例。

1. 2治疗方法手术分二个阶段序贯进行：第一阶段手术行溃疡创面有效清创，VSD覆盖创面，一周后拆除，酌情再次使用VSD；第二阶段采用臀上动脉穿支血管为蒂的岛状皮瓣转移修复。

1.2.1 术前评估:评估患者全身情况良好,创面无急性炎症、无积脓,能耐受手术;必要时要予以输血、补充人血白蛋白等营养支持,控制血糖等。充分估计创面范围,包括潜在的溃疡和瘢痕创面。术前利用多谱勒超声血流仪测定褥疮创面周围皮肤穿支分布、血流状态、口径大小,尤其老年人更需注意创周血流情况。

1.2、2有效清创：病人采取俯卧位，先彻底切除创面坏死组织及其周围的瘢痕组织，切除瘘管，凿除病变的骨质及部分感染的骨组织，妥善止血，予双氧水、生理盐水、碘伏反复冲洗创面。

1.2，3 VSD敷料置人根据创面的大小和形状修剪VSD敷料，将带有引流管的VSD敷料填人创面，确保材料与创面充分接触，不留死腔，多块敷料使用时敷料与敷料连接处及敷料与创面边缘连接处均用丝线间端缝合，使成一体，引流管自创面直接引出，用半透膜粘贴封闭整个创面，确保密封完好，接负压器，负压维持在40-60kPa，泡沫材料塌陷，术后应仔细观察VSD装置是否漏气及堵塞，7天后拆除VSD敷料装置。待创面肉芽组织生长新鲜，感染控制，坏死物较术前明显减少后再行皮瓣修复。如果术后出现引流管堵塞，可应用肝素盐水或生理盐水冲洗，如果坏死组织过多难以液化吸收应拆除 VSD，再次将坏死组织彻底清除后重新使用VSD。

1.2.4臀上动脉穿支皮瓣的设计与切取拆除VSD后需再次清创，据创面缺损情况设计皮瓣，以髂后上棘与股骨大转子尖端连线为纵轴，中上1/3交会点为皮瓣旋转点，即臀上动脉出梨状肌上缘处，在此分为深支和浅支两部分，深支与臀下神经伴行供应臀中肌，浅支在梨状肌与臀中肌间隙穿出后分成数支，呈扇型分布至臀大肌上半部与臀大肌相应部位皮肤，根据溽疮创面大小以旋转点为中心设计以臀上动脉浅支穿支血管为蒂的穿支皮瓣，先作皮瓣蒂部及上部切口，切口经皮肤、皮下脂肪达肌肉，皮瓣由外侧向中线掀起直到分离粗大的血管穿支部位，将皮瓣向内旋转，覆盖骶尾部创面，供区创面直接缝合，也可据创面大小设计成双叶或多叶旋转皮瓣。术后常规抗感染、改善微循环、营养支持、加强护理对症支持治疗，二周后拆线。

2结果

15例皮瓣全部成活，随访6个月一2年，皮瓣生长良好，皮瓣的质地及外观良好，所有患者褥疮无复发，对下肢髋关节功能无影响，供区创面均直接缝合，手术疗效满意。

3讨论

3.1臀上动脉穿支皮瓣的应用解剖及手术优缺点臀区穿支主要来源于臀上、下动脉及第4腰动脉和／或髂腰动脉的降支，绝大多数为肌皮穿支。有研究证实，臀区穿支众多，彼此吻合，选择余地很大。该区平均每100 cm2有5个穿支，平均每侧总数达21支，是人体被覆组织内穿支最为密集的区域。以髂后上棘与股骨大转子连线为纵轴可获得22 cmx10 cm的臀上动脉穿支皮瓣，此连线的上、中1/ 3交点附近常有一较大的穿支，术前可予多普勒体表探测确定。臀上动脉穿支皮瓣带蒂转移主要用于修复骶尾部褥疮，较传统骶尾部褥疮修复方法有明显优越性：（1）皮瓣血运可靠，穿支血管分布区域广，且穿支动脉较粗大，只需保留2 支以上穿支动脉即可保证皮瓣血运，且手术成功率高，解剖标志明确，变异少，可利用一个或多个皮穿支为血管蒂，转位安全可靠，也可据创面的大小、形状设计成双叶、或多叶旋转皮瓣，供区直接缝合，不需植皮。（2）皮瓣厚度与原臀部皮肤厚度一致，既可耐受摩擦，又可减少皮瓣与深部组织的粘连，修复后臀部外观形态无明显改变。（3）减少对臀大肌的损伤，最大程度保留臀大肌功能，降低对髋关节后伸运动的干扰，特别对于有运动功能的双下肢可最大程度保留髋关节功能，不影响负重行走及步态，保留了皮瓣下肌肉，如果褥疮复发，还可再次切取肌瓣作为再修复措施。（4）皮瓣设计灵活，切取简便，旋转角度大，供区能直接缝合，可据术前多普勒监测的皮支点随易切取。缺点是不带皮神经，移位后皮瓣存在不同程度的麻木不适。对于特大面积的骶尾部褥疮可予双侧单叶或多叶皮瓣转移修复

3 · 2 VSD技术将传统的治疗和封闭性敷料相结合，通过负压仪所产生负压的机械和生物学效应对创面进行治疗，VSD负压吸引可以有效避免皮瓣下积血，为皮瓣成活提供环境，有效减少创面的细菌数量，从而提高局部组织的抗感染能力，保症手术成功率，特别是对于高龄、糖尿病等慢性疾病患者在一次性封闭创面后，伴随着局部创面的消失和组织营养状况的改善，可以有助于糖尿病等慢性疾病全身病情的控制，彻底修复组织损伤，达到最好的治疗效果，VSD技术可以保证术前有充足的时间对患者进行综合治疗，使患者能够耐受手术，也便于术者根据患者的具体情况进行延期修复手术方案的周密设计。使用VSD技术后，软组织缺损面积和深度明显缩小，小面积和较浅的褥疮使用游离植皮移植或局部皮瓣转移即可修复，既减少创伤又较美观，对较大较深的褥疮连续应用VSD后，再应用皮瓣或带部分肌肉的肌皮瓣进行修复，最大限度减小对供区的损伤并减少了并发症的发生，如果后期褥疮复发也可再次切取肌瓣进行修复。

小结：对于大面积深度褥疮，在实施有效清创基础上，予VSD负压封闭创面，可以促进创面肉芽组织生长，创面面积及深度明显缩小，并通过加强营养支持综合治疗，为后期皮瓣的修复创造了良好条件，减少皮瓣坏死几率，缩短治疗过程，降低治疗费用，减轻患者痛苦、降低医护人员工作量；

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齐齐哈尔市科学技术计划项目任务

SFZD-2019231