弱视的矫正和康复 治疗

田静

陕西省第一医院 康复医学科 陕西西安 710001

摘要：弱视是一种由于先天性或在视觉发育的关键期进入眼内的光刺激不够充分，剥夺了黄斑形成清晰物象的机会（视觉剥夺）和两眼视觉输入不等引起的清晰物象与模糊物象之间发生竞争两眼相互作用异常)所造成的单眼或双眼的视力疾患。一般眼科检查无任何器质性损害，部分弱视可以通过治疗恢复正常。弱视是一种在视觉系统发育阶段过程中可以呈现出不同程度视力丧失的疾病，通常为单眼受累，但非弱视眼也可具备一些小的但可检测出的异常。这种眼疾导致的视力下降没有任何明显的病理学原因，但多数患者出生后在其视力发育过程中存在致病因素。基于此本文探讨了弱视的检查方法，而后总结了弱视的治疗方法。

关键词：弱视；检查；治疗

1 引言

弱视是由于视觉发育关键期，因异常双眼相互作用和（或）形觉剥夺引起的单眼或双眼视功能损害，病患眼部并无明显器质性病变。弱视的主要致病因素有斜视、屈光参差、屈光不正以及形觉剥夺等。据统计，我国弱视的患病率约1-3%。一直以来，我国弱视诊断的金标准都是最佳矫正视力低于0.9（<0.8），忽略了年龄对患者视力的影响。弱视的严重危害性在于患者无完善的立体视。这是适应科技高速发展所必备的最高级视功能。在每年高考体检时，总有部分学员因视力检查不合格而更换报考志愿，这对个人的前途和国家的建设都是个不可弥补的损失。因此研究弱视的防治对提高民族素质，为祖国建设输送合格人材和振兴中华有着现实和深远意义。从目前我国国情出发，重要的是控制弱视的发病率，有效的早期检查及方便的治疗弱视，对于减轻国家未来的负担以保证可持续的经济发展具有重大意义。

2弱视的检查方法

2.1 视力检查法

目前视力检查常用视力表，如国际视力表“E”字视力表、“C”字视力表对数视力表。临床上应用最广泛并被接受的是由Snellen设计-的各种字母或“E”字视力表。近年来涌现了不少的测定视力的方法，但综述上述各种方法，是基于纸质材料或单项操作，用于检查的视标及图案的位置固定，检查结果易产生假阴性及假阳性，影响检查结果^[1]。

2.2 弱视的电生理检查法（VEP）

电生理检查是弱视检查的一个重要方面，也是弱视检查手段中较为客观可靠的方法。由于电生理检查不受注意力、学习动机等影响，因而广泛用于临床检查及视觉研究中。VEP检查可用不同大小的条栅（或方格）刺激，在头皮表面根据被试者对注视目标的分辨清晰度记录到不同的VEP波形，它主要用来评价视网膜黄斑部和视神经的功能。但由于VEP的记录受图形对比度、翻转频率、滤波器、采样频率等等影响，因而VEP检测手段也有不少争议。最近，国外用扫描VEP方法在10秒钟内图形空间频率由大到小，用稳态VEP方法记录，并对其波形作快速傅立叶分析，根据其频谱可推算被试者的视力，这种方法由于需较高技术，其微弱的电信号，易受检测的环境影响，电生理检查的标准化工作需要逐渐完善，但方法具有较好应用前景^[2]。

2.3 对比度敏感度检查方法

对比敏感度（CSF）是衡量视觉系统辨认不同大小（空间频率）的物体时所需要的物体表面的最低黑白反差的物理量，它是一种新的形觉功能的定量检查方法。这种检查方法是2006年由Schade首先用正弦条栅的示波器显示，而后Campbell和Green（1965）经过大量的研究，提出了较为完整的对比敏感度概念。随后又有人改进Arden光栅图表，制成透视式光栅简易装置、激光感受条栅直接投影于视网膜，或用计算机与电视机相连，来控制显示不同对比度及不同空间频率的条栅。也有人用不同对比度的字母制成字符对比敏感度卡（如Regan字母卡）。国内温州医学院研制了激光视网膜调制传递函数（MTF）测定仪，杭州电子工业学院研制出全视系统对比敏感度测试仪，但目前未见在临床上推广。

2.4 立体视觉检查

立体视觉的检查己有多种方法，目前认为最为精确，并可借以治疗校正的是同视机。同视机价格昂贵，仅少数医院的眼科具备。故目前大规模临床上检查一般采取深径觉计、测试、测试板、测试以及立体检查图。深径觉计其特点为眼睛在测试时系远距离观察，眼睛的状态更接近生活环境的条件，但往往并不能反映双眼视差的真正阈值。测试利用随机点印成红绿互补立体照片图，戴上红绿滤色镜来观察的，其最大特点是适合儿童弱视筛选。

3 弱视的治疗方法

3.1 遮盖疗法

遮盖疗法是古老而有效的弱视治疗方法，它是治疗儿童弱视最简单、最经济、最有效的方法之一。目前仍被认为是最主要和最有效的疗法。治疗时常常遮盖健眼，强迫弱视眼注视。

遮盖的方法有几种：①单眼严格遮盖法：适用于屈光参差性弱视和斜视性弱视患儿。这类患儿往往一眼视力较好，而另一眼因抑制较深，视力较差。方法为：用黑布眼罩严密遮盖视力比较好的眼，强迫弱视眼看东西，使其受到刺激锻炼，逐渐消除抑制，使视力提高。在治疗过程中，应当检查弱视眼视力变化情况，每半月复查一次，同时要注意健眼视力，防止发生因遮盖而引起的视力减退。②双眼交替遮盖法：适用于屈光不正性弱视和单眼斜视性弱视。如果弱视双眼视力相等，可采用双眼等量交替遮盖，左右眼分别遮盖3天；如果双眼视力有差异，可根据具体情况采用4：1的方法，使视力差的眼更多地看东西得以锻炼，促使视力提高快些，以求达到双眼视力平衡提高的目的。③半遮盖法：适用于弱视眼视力上升到0.7以上的患儿。使用半透明的塑料薄膜遮盖健眼，人为地造成健眼视力低于弱视眼，使弱视眼有更多的机会看东西，有利于双眼视功能的建立与完善。④短小遮盖法：适用于弱视眼视力已恢复正常但仍低于健眼者，为巩固疗效，可在做作业或看书时遮盖健眼，平时不遮盖。

3.2 精细目力训练

除了遮盖疗法之外，可根据患者的年龄及弱视眼视力，令患儿做一些力所能及的精细目力家庭作业可以大大提高疗效。精细目力训练就是根据儿童的年龄、视力选择精细目力不同项目，是对于弱视眼的一种特别应用训练，有利于视觉发育和提高视力。精细目力家庭作业训练方法很多，如：用红丝线穿缝针或用线穿珠子等，缝针大小或珠子大不可根据视力情况决定。也可练习刺绣、描图、绘画、书法等，以及为此设计的玩具，目的是为了刺激弱视眼的视觉，促进视力的提高。用不同方法治疗的三组中，以传统遮盖加精细作业的效果最好，视力提高最快。

精细目力训练必须使用弱视眼，每天1次，每次10-15分钟。此方法的缺点是使用针来训练对视力不好年龄又小的患者来说有一定的危险性，缺少交互性。

3.3 压抑疗法

压抑疗法的原理是用阿托品减低注视眼的看近功能或用过矫镜片和阿托品减低该眼的看远功能。弱视眼则戴+1.00-+3.00D过矫镜片以利看近。在治疗过程中无需遮盖任何眼，双眼均有使用机会，这样也有利于立体视觉的建立，同时也可以矫正部分斜视。但压抑疗法只使用于中、轻度弱视，而高度弱视（视力≤0.1）经压抑后健眼视力仍高于弱视眼，因为依靠弱视眼视物时行动不便，所以患者仍愿意使用被压制的健眼，由此弱视眼的治疗不能奏效^[3]。

压抑疗法的最大优点是无需盖眼，家长与患儿容易接受，无发生遮盖性弱视的顾虑，有隐性眼球震颤也适应。此方法最大的缺点之一是只适用于中度和轻度弱视，而且疗程长，常更换眼镜，经济负担大，这样将延误治疗时机的学龄儿童。Stark总结了大量临床资料后认为压抑疗法确实不如传统遮盖疗法有效^[4]。

3.4 视刺激疗法

又称生理基础疗法或光栅疗法，其原理是通过动物的视觉诱发实验得知只要在各个方位上都有反差强、空间频率高的刺激才能引起视皮质大多数细胞产生活动反应，利用反差强、空间频率高的条栅作为刺激源来刺激弱视眼以提高视力。具体方法：先让患儿识别并指出条栅的走行方向，左右眼分别进行。用患儿能识别的最高空间频率的条栅，作为闽值。将能识别的最窄条栅放在治疗仪中心轴上，使其每分钟旋转1周。患儿遮盖健眼，并在条栅带图形的有机玻璃板上，用色铅笔描绘图案，每次7分钟，每周治疗3-5次，5次为一个疗程，疗程间隔10天，每次治疗前后5分钟检查远近视力及注视性质。本疗法的最好适应症为中心注视性和屈光不正性弱视，疗程可以大为缩短，此方法曾经被国内外采用，并认为是较为有效的简便治疗方法，但不能治疗各种类型的弱视^[5]。

3.5 后像疗法

最初弱视的治疗仅限于遮盖健眼，利用各种方法训练弱视眼，使其视力提高。但对旁中心注视的年长儿童，这些功能训练不起作用，由此2009年开始系统地研究主动提高旁中心注视性弱视的疗法，他将这种疗法称为后像疗法。

这方法的原理是用强光炫耀弱视眼旁中心注视网膜区，使之产生抑制，同时用一块黑色圆盘保护黄斑区，使它不受到强光的炫耀。这种在室内闪烁灯光下训练，提高弱视眼的黄斑功能，此法为后像疗法，也称增视疗法。

这种方法在2010年左右后像疗法极为盛行，但目前己很少使用，因该法耗人力、费时间、购买设备昂贵，不适用于学龄前儿童。大多数病例视力提高不显著，也不持久。但为年龄较大、原始视力极差，经用其他疗法无效的旁中心注视眼可以试用^[6]。

4 结 论

弱视是儿童低视力的主要原因，采取积极的治疗手段可促进弱视视力的恢复。对于屈光参差、斜视以及屈光不正性弱视可先采取正确的光学矫正进行弱视治疗。单纯光学矫正效果不佳的弱视患者可以联合遮盖、阿托品压抑疗法，以及精细目力训练及知觉学习等方法进行联合治疗。遮盖疗法是弱视的传统治疗手段，广泛用于青少年弱视治疗，但是其对弱视患者双眼视功能的恢复欠佳。对于弱视的早期干预和早期治疗可以获得较好的效果，且弱视的治疗疗效与与其治疗的年龄、弱视的种类、程度和治疗方法及治疗的依从性具有一定的关系，对于弱视治疗，我们应该还注意对其治疗后的随访和巩固，防止治疗后视力回退的发生。

参考文献

[1]罗瑜琳，陶利娟，杨俊芳，罗俊，杜芬，肖志刚，邓姿峰，唐璟. 不同类型弱视儿童立体视觉状况的临床观察[J]. 国际眼科杂志，2014，03：566-568.

[2]张玮，史春，张靖华，应坚，蔡季平，徐惠娣，丁蕙. 青少年屈光参差性弱视黄斑区视网膜参数的OCT研究[J]. 国际眼科杂志，2015，02：246-250.

[3]宋峰伟，孙朝晖，杨羿，王丽萍，汤霞靖，陈彬彬，于晓宁. 单眼弱视患者空间视觉缺损特点及其机制[J]. 浙江大学学报（医学版），2014，01：101-108.

[4]李少敏. 弱视的实验研究及临床治疗展望[J]. 中国斜视与小儿眼科杂志，2015，02：41-45+40.

[5]李爱军，布娟，王乐今. 多媒体视觉训练系统与传统方法治疗儿童弱视的对比研究[J]. 眼科新进展，2014，09：834-837.

[6]赵建浩. 关于对弱视定义的探讨[J]. 中国中医眼科杂志，2014，05：353-359.