我国结直肠外科良性疾病外科治疗现状和注意问题

我国结直肠外科良性疾病外科治疗现状和注意问题

杨国泰 李程

甘肃省华亭市第一人民医院 744100

摘要：结直肠良性疾病包括的疾病较多，发病率不断增加，其中慢性便秘和炎症性肠病等又是难治性疾病，治疗进展迟缓，临床医生不太重视结直肠良性疾病的诊治和临床研究，因此，导致结直肠良性疾病诊治欠规范。

关键词：结直肠外科；良性疾病；外科治疗

1、炎症性肠病

1.1．UC外科手术指征和注意问题

UC的炎症性病变主要累及结肠和直肠的黏膜，多数的UC内科治疗能有效地控制病情，15%～30%的UC病人需要手术治疗。国内外ＩＢＤ共识指南中UC手术指征较为一致，绝对手术指征包括大出血、穿孔、癌变及高度疑为癌变；相对手术指征包括内科治疗无效的重度UC，内科治疗效果不佳和（或）药物不良反应严重者。目前，UC的首选手术方式为全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术（ｉLｅａLｐｏucｈ－ａ－ｎａLａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ，ＩＰＡＡ）。手术中注意问题：①全结肠切除时注意避免损伤输尿管与盆腔自主神经；②Ｊ型储袋最为常用，储袋的功能与储袋顺应性、肛门括约肌功能、完整的肛门反射相关，而与储袋的类型并无直接关系；③在保证肠管血供前提下，肠系膜血管离断增加肠管的长度，达到无张力吻合；④联合腹腔镜和经肛全系膜切除的手术方式完成ＩＰＡＡ的创伤更小，减少术后疼痛和切口疝。

1.2克罗恩病外科手术指征和注意问题

克罗恩病是一种原因不明的胃肠道慢性肉芽肿性疾病。该病确诊前病程长、误诊率高，近70%的克罗恩病病人最终因穿孔、梗阻等并发症需外科手术治疗。病变可累及整个胃肠道，好发于末端回肠及近段结肠，临床上根据解剖部位，克罗恩病分为末端回肠型（L1）、结肠型（L2）、回结肠型（L3）以及孤立性上消化道病变（L4）。克罗恩病手术指征为内科治疗无效或出现并发症。手术中注意问题：①手术方式应根据病变范围行不同范围的结肠切除，不必过分追求“切缘无炎症累及”这一病理学结果；②吻合器肠管侧侧吻合有显著的优越性，宽大的吻合口直径是影响预后的重要因素；③多数克罗恩病病人腹腔粘连严重，术中尽量减少肠道的损伤；④术中操作时防止肠系膜撕裂损伤；⑤术中注意内瘘或外瘘的处理。ＩＢＤ治疗中的主要问题是术后复发率较高，并发症多，因此，需要术后继续内科治疗，采用多学科诊疗（ＭＤＴ）模式、微创治疗模式。

2、直肠脱垂

直肠脱垂是一种较为常见的老年退行性疾病，突出表现为肛管、直肠或部分乙状结肠从肛门脱出。手术治疗是主要治疗方式，手术适应证为相对较重的Ⅱ度或Ⅲ度直肠脱垂，以及复发性直肠脱垂。虽然直肠脱垂的手术方式很多，但主要分为经腹手术和经会阴手术两类。经腹直肠脱垂悬吊术是最常采用的手术方式，特别腹腔镜经腹直肠脱垂悬吊术具有更多的优点。但是，经会阴的ＤｅLｏｒｍｅ术和ＡLｔｅｍｅｉｅｒ术有时也应用于临床，手术适应证为麻醉风险高的老年、体质虚弱、直肠脱垂嵌顿的病人。２０１７年美国结直肠外科医师协会制定了《直肠脱垂治疗指南》，推荐的手术方式和循证医学证据对临床有指导意义（表２）。手术时注意问题：①严格掌握手术适应证；②术前盆腔多重造影，全面了解盆腔形态变化，有无盆底疝和子宫脱垂等；③游离直肠时保留侧韧带，保护自主神经；④单侧直肠悬吊，防止发生肠梗阻；⑤伴有肛门失禁的病人，可行肛门括约肌成形术。虽然直肠脱垂的手术方式较多，建议选择直肠后方游离、直肠单侧悬吊固定术，该手术方式疗效确切，推荐等级为１Ａ级。游离直肠后方一般不会损伤盆底神经，直肠单侧悬吊固定减少肠梗阻的发生。对于麻醉风险高的老年病人，特别是直肠脱垂嵌顿的病人，选择ＡLｔｅｍｅｉｅｒ术。

3、结直肠穿孔病

有的病人中，乙状结肠肿瘤病人腹腔感染症状不明显，考虑病人高龄，全身状况较差，遂决定予以禁食、肠外营养支持、抗感染等治疗，待全身状况改善后行剖腹探查术，术中探查发现盆腔黄色积液３００ｍL、肿瘤近端肠壁可见撕裂样穿孔，局部有脓胎覆盖，近端肠管水肿明显，遂行左半结肠切除＋横结肠造口术＋腹腔引流术，术程顺利。自发性乙状结肠穿孔病人出现高热、血压下降等感染性休克症状，遂决定急诊行剖腹探查术，术中探查发现乙状结肠有一１．５ｃｍ×１．０ｃｍ大小穿孔，肠壁颜色紫黑，表面附着大量脓苔，腹腔可见大量血性腹水（约５００ｍL），遂决定性行横结肠造口＋腹腔引流＋乙状结肠穿孔修补术，术程顺利。直肠穿孔病人因肛门胀痛入院。伴发热症状，体检提示肛门外观尚平整，直肠指诊可触及直肠右侧黏膜凹陷，触痛明显，入院诊断为肛周脓肿。后行肠镜检查，提示直肠穿孔，修正诊断为直肠穿孔；排除手术禁忌证后行直肠穿孔挂线引流术，术程顺利。手术病人术后均加强抗感染和支持治疗。

有的病人行保守治疗，其中克罗恩病病人入院腹部症状较轻，考虑穿孔范围较小，且穿孔部位被周围大网膜紧紧覆盖，未破溃入腹腔内，未见明显腹腔感染迹象，故予保守治疗，包括禁食、肠外营养支持、抗感染等对症治疗。乙状结肠阴道瘘病人肠镜示乙状结肠多发憩室，考虑乙状结肠憩室穿孔致乙状结肠阴道瘘，因病人为单纯性瘘，且瘘口小，粪流量少，易于控制和管理，故与病人及家属沟通后先予以保守治疗，包括禁食、肠外营养支持、生长抑素抑制肠液分泌等对症治疗。肠白塞病病人入院后经多学科诊疗（ＭＤＴ）讨论后行肝脓肿穿刺引流、禁食、肠外营养支持、抗感染、激素等治疗。

4、外伤性直肠阴道瘘

直肠阴道瘘是直肠前壁与阴道后壁之间的先天或后天性管道，临床比较少见。直肠阴道瘘的常见发病原因有先天因素、产伤、感染、医源性因素、外伤、肿瘤等等。临床上治疗直肠阴道瘘需根据瘘口的复杂程度、位置、大小及患者自身情况，给予个体化治疗方案。该例患者平素身体健康，是由突发外伤所引起的直肠阴道瘘，若行预防性造口术，给患者及家属增加创伤和心理打击，严重影响恢复期患者的生活质量。综合考虑后，我们决定给予患者行一期直肠阴道瘘修补术，由于该患者伤口为开放性污染伤口，术中用过氧化氢溶液、生理盐水反复冲洗伤口，尽量营造无菌环境，以提高手术成功率。术后随访半年，患者无特殊不适，无阴道漏气、排便，无肛门功能障碍。该术式损伤小，费用低。

结束语

总之，结直肠外科的治疗除了关注新型药物研发外，我们还应重视其外科治疗决策，尤其是对手术指征、手术时机、手术方式以及围手术期管理的把握。虽然目前相关研究的并非尽善尽美，但有关结直肠外科手术治疗的问题必然是优化结直肠外科治疗的一个重要研究方向。相信随着国内外这方面研究的完善，我们对结直肠的手术指征、手术时机、手术方式以及围手术期管理也会有进一步的认识与把握。结合我们自身总结的临床经验，必定能为结直肠患者带来更好的手术治疗疗效。

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