胸腔镜肺叶切除术后急性肺栓塞溶栓及抗凝治疗研究

胸腔镜肺叶切除术后急性肺栓塞溶栓及抗凝治疗研究

张雷 1 张穆 # 2 张润起 1 孔凡华 1 王鹏 1 李超 1 张玉坤 1 谈磊 1 杨瑞峰 1 赵广勇 1 解川 1 卜令国 1 张清秀 1 张波 1

1 山东泰安市中心医院胸外科 271000 2 山东泰安市中心医院肿瘤外科 271000

#为通讯作者

[摘要] 目的 探讨胸腔镜肺叶切除术后急性肺栓塞溶栓及抗凝方案的选择。方法 对我们2016年1月～2020年9月发生的胸腔镜肺叶切除术后急性肺栓塞6例进行回顾性分析及文献学习。结论：胸腔镜肺叶切除术后急性肺栓塞可无特异性表现。但对排除了其他原因的呼吸困难、胸痛、咯血等后，应高度重视，应及早进行肺栓塞的相关检查，及早抗凝治疗，适当放宽溶栓指征。

[关键词] 急性肺栓塞；胸腔镜肺叶切除术；抗凝、溶栓

肺栓塞是右心或静脉系统的内外源性栓子进入肺循环造成肺动脉或肺动脉分支阻塞所引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征^[1] ，胸腔镜肺叶切除术后肺栓塞多为肺血栓性栓塞 ^[2]。

1、临床资料

1.1一般资料：2016年1月～2020年9月我们行电视胸腔镜肺叶切除术1140例，术后急性肺栓塞6例。6例患者男性4例，女性2例，年龄51～69岁,平均62.5岁；合并有高血压、冠心病2例；合并有糖尿病4例。手术历时3.5～5小时，术中均未输血，术后卧床至少14小时。

1.2临床表现：6例患者为术后第3～7天发病，其临床主要表现为病人起床活动后突感胸闷（100%）、大汗淋漓（80%）、口唇紫绀（50%）、血压下降（17%）、少量咯血（17%），发病后全组病人均有少量胸腔积液(100%)。

1.3辅助检查

1.3.1 氧饱和度监测：本组病例均出现氧饱和度降低，发病时SpO₂83%～92%，经面罩吸氧改善不明显。

1.3.2动脉血血气分析：最主要指标氧分压低至55mmHg以下,平均50.4mmHg。

1.3.3床旁心脏彩色超声：6例均做床旁心脏彩色超声，并且均显示有肺动脉高压，最高粗侧肺动脉压达到62mmHg，平均54mmHg。

1.3.4 D-二聚体检查：全组病例发病后均即查D-二聚体，结果全组病人的D-二聚体均大于2mg/L 。

1.3.5 肺血管CT造影（CTA）6例病人均做肺动脉CT造影，有5例直接证实肺动脉内血栓栓塞。

1.4一般处理及急救措施

1.4.1一般处理:患者卧床休息，监护仪检测呼吸、心率、心律、血压、心电图以及血氧等变化。

1.4.2急救措施：6例患者1例有体循环不稳、低血压，给与具有肺血管扩张和强心作用的药物：多巴胺经微量泵泵入，剂量控制在2～6µg/kg.min,有3例缺氧不能缓解而立即气管插管、呼吸机辅助呼吸。

1.5溶栓治疗：6例患者中有1例行溶栓治疗，5例单纯行抗凝治疗。行溶栓治疗的1例患者有明显的体循环不稳、肺动脉高压，即临床上考虑为急性大块型PTE，给予尿激酶溶栓，采用2h溶栓方案即120万单位持续静脉点滴2h。溶栓前停用低分子肝素。1例溶栓治疗的病人症状很快缓解，次日心脏彩色超声证实已无肺动脉高压。故未再行第二次溶栓，随后行抗凝治疗至病人出院。

1.6抗凝治疗：低分子肝素（齐征）5000IU 皮下注射或依诺肝素钠40mg皮下注射q12h。病情稳定如需要改用口服药物。

1.7结果：6例术后急性肺栓塞患者，全部治愈。

2.讨论：引起血栓性肺栓塞（PTE）的栓子主要来源于深静脉血栓形成（DVT），PTE经常是DVT致命的并发症。高龄、肥胖、恶性肿瘤、外科手术和长期卧床均为其诱因，而这些诱因又都是胸腔镜肺叶切除术后常常遇到的，有报道肺癌术后急性PTE是非手术的3-5倍^{[3] [4]},另有报道其死亡率达30%^[5].应引起胸外科医生的高度重视。

肺栓塞的主要症状为：呼吸困难、发绀、胸疼、烦躁不安、咯血和晕厥^[6]。我们主张凡胸腔镜肺叶切除围术期病人，如出现急性肺栓塞症状而疑诊急性PTE，应立即吗啡及抗凝治疗，抗凝低分子肝素为首选，同时根据病情及时做PTE的确定诊断^[8]，⑴急性大块PTE伴休克或体循环低血压患者；⑵原有心肺疾病的基础上出现小块PTE致血流的动力学异常者；⑶伴有心功能不全的次大块PTE。病人有活动性出血则是溶栓的禁忌症。溶栓前需APTT在正常范围，因为我们抗凝选用的低分子肝素，所以不需测APTT。

参考文献

1 Li G,Li Y,Ma S. Lung Cancer Complicated with Asymptomatic Pulmonary Embolism :Clinical Analysis of 84 Patients [J] .Technol cancer Res Treat,2017,16(6):1130-1135

2 Mendez G M,Patel Y M,Ricketti D A,etal,Aspirin for Prophylaxis Against Venous Thromboembolism after Orthopaedic Oncologic Surgery [J].Bone Joint Surg Am,2017,99(23):2004-2010

3 Xu J X,Dong J,Ren H,etal.Incidence and risk assessment of venous thromboembolism in cancer patients admitted to intensive care unit for postoperative care [J],BUON,2018,23(1):248-254

4 Nguven E, Caranfa J T ,Lyman G H,etal.Clinical prediction rules for mortality in patients with pulmonary embolism and cancer to guide outpatient management :a mete-analysis [J],Thromb Haemost ,2018,16(2):279-292

5 肖霞.普通外科手术后急性重症肺栓塞的临床分析与护理[J]，临床医药文献电子杂志，2017,4（46）:8993

6 徐昱，郭聪颖，鲁煜，等.胸腔镜肺叶切除术后急性肺栓塞诊断与治疗策略[J].中国肺癌杂志，2018,10（10）790-793

8 熊长明，郑亚国，何建国，等。2014版欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南解读[J].中国循环杂志，2014,29（11）,864-866

10 BIEDKA M ,ZIOLKOWSKA E,WINDORBSKA W.Acute pulmonary embolus in the course of cancer[J] .Contemp Oncol (Pozn),2012,16(5):388-393

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