浅谈病案首页填写质控工作的意义

浅谈病案首页填写质控工 作的意义

管健 李丽 初艳彬

河北省承德市中心医院 河北省承德 067000

摘要：目的：分析病案首页填写质控工作的意义。方法：选择我院2020年1月-2020年12月的临床病案，按照不同质量管理方式，将其分为观察组与对照组，每组60例。对照组采取常规填写方法，观察组在此基础之上采取精细化质量控制工作，对比两组病案首页填写的质量控制水平。结果：开展病案首页质量控制之后，观察组病案教学质量、临床基本功评分平均提高10%~20%，诊断水平技术能力平均提高5%~17%，医院的重视程度和管理水平平均提升10%~30%，术语标准信息程度提高50%~70%，与对照组病案具有显著差异（P＜0.05）。观察组病案填写准确率、及时率、全面率高于对照组，与对照组病案具有显著差异（P＜0.05）。

结论：精细化的质量控制工作可以提高病案首页填写的精细化程度，减少填写过程当中出现的一些失误，提高对于医院的综合控制效果，使工作人员树立精细化的质量填写控制理念。

关键词：病案填写；质量控制；精细化管理

前言：病案首页填写的内容主要是包含一些项目指标，例如，临床教育活动的地址、手术性质、门诊量、出院人数；以及评价指标，例如人员的工作单位、出生地、家庭、个性、爱好。除此之外，还有一些科教指标，例如医疗机构间的全面、客观、系统地反映临床诊断能力的相关指标。这些指标的填写水平直接反映了医疗机构内部控制的效果。2015年4月8日，北京市2015年卫生计委工作会议开展，该评价结果对于不同医疗机构的病案首页填写质量控制工作进行了系统性的要求，认为各公立医院应该再付费机制改革的基础之上，全面提高病案首页填写的精细化程度，将其作为临床重点专科评审的内容落实到医院的日常管理当中。基于此，本文主要结合诊断相关组分类法，根据目前病案填写的复杂程度、严重程度、工作效率问题，开展对应性的分析，提高精细化的病案填写管理效果。现报道如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

选择我院2020年1月-2020年12月的临床病案，按照不同质量管理方式，将其分为观察组与对照组，每组60例。

1.2方法

对照组采取常规方法进行病案首页填写。观察组在此基础之上结合MDC编码进行系统性的编写，并结合第DRGs分组方式对于诊断相关流程进行综合评价。首先，在评价维度上，主要是结合DRGs对于医疗服务能力、医疗服务效率、医疗安全水平进行填写指标，主要包含出院病例数、DRGs组数、病例组合指数、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率等等。主要评价重点病种的覆盖病种和医疗技术的范围、评价收治疾病的平均治疗难度、评价专科治疗同类病例时的平均时长，评价专科治疗同类病例时的费用高低，以及不该发生死亡病例的死亡问题。在诊断填写时，主要按照DRGs进行相关分组流程，包含主要诊断流程和其它诊断流程，主要诊断流程是记录，手术操作以及诊断的轻重程度。其他诊断主要包含年龄分组，严重合并和并发症分组。其次，进行MDC编码的记录，例如MDCB代指神经系统疾病及功能障碍，MDCC代表眼科疾病功能性障碍，按照不同的分组方式作为诊断分组的最基础数据，判断各类的编码分析问题，从而提高首页诊断的科学效果。

1.3观察指标

观察两组填写准确程度、及时率等。

1.4统计学方法

统计学软件为SpSS21.0。计量资料采用t检验，以均数±标准差（x±s ）表示；计数资料以X²检验，以率（％）表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

开展病案首页质量控制之后，观察组病案教学质量、临床基本功评分平均提高10%~20%，诊断水平技术能力平均提高5%~17%，医院的重视程度和管理水平平均提升10%~30%，术语标准信息程度提高50%~70%，与对照组病案具有显著差异（P＜0.05）。观察组病案填写准确率、及时率、全面率高于对照组，与对照组病案具有显著差异（P＜0.05）。

表1 两组填写质量情况对比

3.讨论

2016年11月17日，第四届世界互联网大会互联网+智慧医疗举办，该论坛对于病案首页书写规范程度、疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语问题进行了沟通和交流。力图打造全行业无障碍、。互联互通的诊断编码，这也为精细化的支付方式改革奠定了坚实的基础从具体的管理水平上来看，通过精细化的病案首页填写，可以为临床医师诊断病人时提供简要的诊疗信息，帮助患者了解病情和接受治疗，提供足够的说明和证明，对于牵涉医疗纠纷时，这些首页填写可以作为重要的法律书证，同时这些内容还可以为医疗管理、医疗付费、科学研究等等提供重要的数据来源。按照科学编码方法，对于相关数据进行汇总，有助于医疗大数据库的建立，从而进行高质量的科学管理。

通过观察组的病历管理效果可以看出，开展病案首页质量控制之后，教学质量，临床基本功评分平均提高10%的20%，诊断水平技术能力平均提高5%到百分之十七，医院的重视程度和管理水平平均提升10%~30%，术语标准信息程度提高50%~70%。观察组的一些案例可以看出，在采取精细化的管理之后，患者的诊断与手术操作的匹配关系不断的提升。不匹配的情况显著改善，分组更为明确之后还有助于降低一些低风险病例的死亡率。有效改善一些医院医疗质量差，医疗安全存在风险的问题。在未来的医疗改革当中，各医疗机构要不断提高对于首页重要性的认识。打破传统的认知，加强对于数据应用，数据质量的管理，有效开展首页的质量控制，承担更加明显的责任和使命。尤其是补充DRGs需要的重症监护室、呼吸机使用时间等相关的数据，做出更加全面的数据支撑，开展定义填写标准的规范化，统一化的管理，严格落实规范化，操作名词术语的应用。国家也应出台相关的技术操作标准，解决不同省份不同医院使用不同版本的问题，落实具体的填写操作原则，并加强监管沟通，才能够提高临床病案财务统计信息数据填写的实际质量操作水平。

有研究指出，通过精细化的病案首页填写质量控制临床数据填写的精准程度平均提升10%~20%，编写并按的操作及时性提高10%-30%，接口统一标准和数据传输的正确率平均提升10%~40%，这与本研究成果基本一致。

综上所述，精细化的质量控制工作可以提高病案首页填写的精细化程度，减少填写过程当中出现的一些失误，提高对于医院的综合控制效果，使工作人员树立精细化的质量填写控制理念。

参考文献：

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[2]陈钟涛,吴起武.电子病历系统应用对住院病案首页质量的影响[J].中国病案,2020,21(11):6-8.

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