完全腹腔镜选择性断流治疗门脉高压症的临床研究

完全腹腔镜选择性断流治疗门脉高压症的临床研究

肖群，杨毅，贺彦宇，唐华勇，陈小雪，袁通立，胡海涛

湖南中医药高等专科学校附属第一医院 肝胆胰脾外科 湖南 株洲 412000

【摘要】目的：探讨腹腔镜选择性断流术治疗门静脉高压症的优势。方法：对湖南中医药高等专科学校附属第一医院2017年1月至2019年1月收治的60例乙肝后肝硬化门脉高压症病例，患者随机分为治疗组（30例）和对照组（30例），均施行腹腔镜选择性断流术，开腹选择性断流术，（1）评价腹腔镜选择性断流术的安全性包括：有无手术死亡、术中及术后出血、术后并发症。(2) 对比研究腹腔镜选择性断流术与传统开腹断流手术的切口长度、手术时间、术中出血量、术后肝功能变化及术后住院时间。(3 ) 随访完全腹腔镜选择性断流术患者术后胃镜下术后1年再出血率，并与开腹手术效果比较。结果： 腹腔镜组切口长度、术中出血量、术后引流量、术后肛门排气时间、并发症发生率、谷丙转氨酶、胆红素、住院时间和开腹组相比，P<0.05；有统计学意义；1年再出血率均未见出血病例，无统计学意义。结论：腹腔镜选择性断流术的主要优点是: 腹腔镜选择性断流术操作安全，与开腹选择性断流相比,创伤小、术后恢复快、术后住院时间短，值得临床推广应用。

[关键词]：腹腔镜 选择性 断流术 门脉高压症

Clinical Study of total laparoscopic selective devascularization in the treatment of portal hypertension

Xiao Qun, Yang Yi, he yanyu, Tang Huayong, Chen Xiaoxue, Yuan Tongli, Hu Haitao

First Affiliated Hospital of Hunan college of Traditional Chinese Medicine, Department of hepatobiliary and Pancreatic Surgery, 412000, Zhuzhou, China

【Abstract】Objective: To explore the advantages of laparoscopic selective devascularization in the treatment of portal hypertension.Methods: Sixty patients with portal hypertension due to posthepatitic cirrhosis were randomly pided into treatment group (30 cases) and control group (30 cases) from January 2017 to January 2019 in the first affiliated Hospital of Hunan college of Traditional Chinese medicine, treatment group (30 cases) all patients underwent laparoscopic selective devascularization, and control group (30 cases )underwent open selective devascularization.(1) Analyzed the safety of laparoscopic selective disconnection included operative mortality, intraoperative and postoperative bleeding, and postoperative complications.(2) To compare the length of incision, operation time, intraoperative bleeding, postoperative liver function and hospital stay between laparoscopic selective disconnection and traditional open disconnection.(3) Follow-up study on the rate of rebleeding 1 year after total laparoscopic selective devascularization compared with open selective devascularization.Results The length of incision, intraoperative bleeding, postoperative drainage, postoperative anal exhaust time, complication rate, Alanine transaminase, Bilirubin, hospitalization time in laparoscopic group were significantly different from those in Open Group (P <0.05) There was no case of rebleeding in 1 year, and there was no statistical significance.Conclusions The main advantages of laparoscopic selective devascularization are safety， less trauma, faster recovery and shorter hospital stay, and it is worthy of clinical application.

肝硬化门脉高压症是临床工作中遇到的常见病。当该类患者出现食管胃底静脉出血、巨脾或脾功能亢进时往往需要手术治疗，而选择性断流，保留食管旁静脉的脾切除及贲门周围血管离断术是其手术治疗的常用术式，手术创伤比较大，病人术后恢复比较慢，因而探索微创的手术方式十分必要。结合我院病例报告如下：

1. 资料和方法：

1.1将湖南中医药高等专科学校附属第一医院肝胆胰脾外科2017年1月至2019年11月的乙肝后肝硬化门脉高压症患者60例纳入前瞻性分析，所有患者均有食管胃底静脉重度曲张伴出血病史。按照随机数字表法分为治疗组和对照组两组：治疗组30例，男13例，女17例，年龄42～70岁，平均（47.8±4.2）岁；对照组30例，男14例，女16例，年龄39～72岁，平均（48.9±5.3）岁。两组患者性别、年龄差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究通过本院医院伦理委员会审批，并签署同意书。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：所有患者根据《2015年肝硬化门脉高压症治疗指南》，有明确乙肝病史，术前行B超和CT、胃镜和实验室检查明确诊断乙肝后肝硬化食管胃底静脉重度曲张患者，所有患者均有出血病史，所有病人有脾亢。

排除标准：（1）合并严重心、肺疾患或其他全身性疾病不适宜行手术治疗者；（2）有腹腔镜手术治疗禁忌证者；（3）肝功能C级或者肝恶性肿瘤患者；（4）未满规定观察期而中断治疗无法观察疗效者。

1.3终止试验标准：

试验过程中病情突然变化或者恶化，出现严重的并发症，出现严重的不良反应，如突发心脑血管意外等会危急生命情况。

表 1 两组术前临床指标

组别	性别	年龄（岁）	平均脾脏长径 （χ±s）	肝功能分级 A B
	男 女
腹腔镜组	16 14	（47.8±4.2）岁	21．2±3．1	24 6
开腹组	17 13	（48.9±5.3）岁	21．7±4．3	22 8
P	>0.05	>0.05	>0.05	>0.05

1.4 手术方法：

选择相同诊断和肝功能（Child 分级）的患者，分传统手术组与腹腔镜手术组。手术操作：病人仰卧，左肋下垫高，取右倾30度、斜位，头高30度，于脐下缘穿刺建立气腹，置入10mmTrocar，30度腹腔镜，探查腹腔，右锁中线，肋缘下5 cm 和剑突下分别置入5 mmTrocar ，左腋前线肋缘下5cm置入12mm一次性Trocar，交替作为操作孔分离脾周韧带及处理脾蒂；剑突下操作孔伸入抓钳提起胃结肠韧带，另一操作孔进入LigaSure，选择无血管区进入小网膜囊，分离并离断大部分脾胃韧带和脾结肠韧带，结扎脾动脉，用LigaSure离断残余的脾胃韧带上级、离断胃短动静脉，贲门周围动静脉，离断脾结肠、脾膈等韧带，脾下极血管分离后用LigaSure 离断，直线切割闭合器离断脾蒂；选择性断流：分离出胃左动静脉分支血管，用Hemolok夹闭，然后用LigaSure 离断胃后动静脉，离断胃小弯侧的胃冠状静脉胃支，食管支，高位食管支，异位高位食管支，将食道拖下8 -10cm ，逐一将食道外曲张的静脉切断，保留食管旁静脉，完成选择性断流。保留食管旁静脉的血液分流功能。开腹组为左侧反“L”型切开约20cm，切开皮肤皮下组织肌层、腹膜进入腹腔，进入腹腔后和腹腔镜同样步骤实施脾切除和选择性断流术。

1.5观察指标

（1）评价腹腔镜选择性断流术的安全性包括：有无手术死亡、术中及术后出血、术后并发症。(2) 对比研究腹腔镜选择性断流术与传统开腹断流手术的切口长度、手术时间、术中出血量、术后肝功能变化及术后住院时间。(3 ) 随访完全腹腔镜选择性断流术患者术后1年再出血率，并与传统手术效果比较。

1.6随访

随访完全腹腔镜选择性断流术患者术后1年再出血率，并与传统手术效果比较。

1.7统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计量资料以χ ±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用X

²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2、结果：

两组手术患者无死亡病例，腹腔镜手术组和开腹组比较，腹腔镜组切口长度、术中出血量、术后引流量、术后肛门排气时间、并发症发生率、谷丙转氨酶、胆红素、住院时间和开腹组相比，P<0.05；有统计学意义；1年再出血率均未见出血病例，无统计学意义。术后并发症，腹腔镜组7例患者出现并发症，包括术后腹腔出血1例，门静脉血栓3例，肺部感染3例，7例中胸腹水患者有5例。开腹组10例患者出现并发症，腹腔再出血2例，应激性溃疡1例，胃瘫1例，肺部感染5例，10例中有7例合并胸腹水。

表 2 两组断流术相关指标比较

3. 讨论：

随着微创技术的发展，腹腔镜脾切除术1991年成功用于临床^[1], 它具有手术具有创伤小，出血少，术后恢复快等优点。现已有较多腹腔镜脾切除术的报道^[2]，但完全腹腔镜选择性断流术的报道较少，仍处于探索阶段。近年资料表明，腹腔镜脾切除术已成为脾大小正常者行脾切除的金标准^[3]。 但对于巨脾患者,脾脏为正常的2-3倍，脾脏下缘达到平脐或脐下水平。往往合并脾功能亢进,脾周围血管增粗、扭曲、数量增多，手术风险明显增加，则多进行手助腹腔镜脾切除术^[4，]。完全腹腔镜巨脾切除仍在一个探索阶段。

Ligasure 血管闭合系统是应用实时反馈技术和智能主机技术,输出高频电能结合血管钳口压力,使人体组织的胶原蛋白和纤维蛋白熔解变性,血管壁熔合形成一透明带,产生永久性管腔闭合^[5]。研究表明,LigaSure 血管闭合系统产生的闭合带比其它所有以能量为基础的融合方式都坚固，可达到与缝线结扎相似的强度。可承受3倍的正常收缩压，可闭合直径7mm以内的任何动静脉^[6]。应用Ligasure可以有效地闭合、离断脾结肠韧带及脾胃韧带及脾脏二级血管^[7]，具有较好的切割能力和满意的止血效果，在处理血管方面显现出其独特的优越性。

传统的断流术是离断胃状静脉主干，胃冠状静脉胃支，食管支，高位食管支，异位高位食管支，同时离断食管旁静脉，此手术方式阻止了胃冠状静脉和食管旁静脉的分流作用，有报道称远期出血率高于选择性断流术[8]，选择性断流术^[9]保留胃冠状静脉及食管旁静脉的完整性，不离断主干，仅离断其进入胃的胃支，进入食管壁的穿支静脉，对穿支静脉进入胃后壁、胃底和食管下段的食管支、高位食管支和异位高位食管支等静脉逐一结扎、离断。既有断流术的效果，又有部分流术的效果。本组患者全部采用选择性断流术，通过对比观察，腹腔镜组切口长度、术中出血量、术后引流量、术后肛门排气时间、并发症发生率、谷丙转氨酶、胆红素、住院时间和开腹组相比，P<0.05；有统计学意义；1年再出血率均未见出血病例，无统计学意义。明显的显示了腹腔镜手术的优势，两组病例均无手术死亡病例，手术效果良好，1年无再次出血，但远期效果尚待进一步观察，有报道选择性断流术和非选择性断流术相比，随访11-46个月，选择性断流术组再出血率为3.13%，非选择性断流组再出血率为13.33%，比较选择性断流术效果优于非选择性断流术。

对于腹腔镜选择性断流术相对于非选择性断流术，有报道[11]，腹腔镜组选择性断流手术并发症30.9%显著低于开腹组非选择性断流术51.4%，术后的主要并发症为门静脉血栓、上消化道出血、胰瘘、肝性脑病、肺部感染、胸腹水，并发症比较有统计学意义（P<0.05）。术后1年选择性断流组再出血率选择性断流组无再出血0%（0/55例），非选择性断流组9.7%（7/72例），两组比较有显著差异，显示了选择性断流术对门脉高压症食管胃底静脉曲张治疗的效果优于非选择性断流术，本次研究两组患者均应用了选择性断流术，术后随访1年未见出血病例，体现了选择性断流术近期疗效良好。

本研究完全腹腔镜下应用LigaSure进行选择性断流，巨脾切除及贲门周围血管离断术安全、可行，完全腹腔镜选择性断流术与传统开腹手术有明显优越性。远期效果待进一步观察。

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【基金项目】 湖南省卫生和计划生育委员会科研计划( B2017106)

作者介绍：肖群，1984-01-16； 湖南邵阳人，医学硕士，副主任医师，主要从事肝胆胰脾外科的基础和临床研究。xumm496@163.com.

通讯作者：胡海涛，1984-06-22；湖南邵阳人，医学硕士，副主任医师，主要从事肝胆胰脾外科的基础和临床研究。邮箱huhaitao123456789@126.com