连续性肾脏替代治疗在新型冠状病毒肺炎疫情中的救治作用

连续性肾脏替代治疗在新型冠状病毒肺炎疫情中的救治作用

张淑艳

呼伦贝尔市海拉尔区人民医院 021000

自新型冠状病毒肺炎( corona virus disease 2019，COVID-19)疫情发生以来，截止2020年10月28日，全球累积确诊44693357例，死亡1174619例。我国累积确诊91827例，境外输入3308例，累积死亡4746例。国外疫情尚未得到有效控制，针对COVID-19的治疗尚无特异性抗病毒药物，临床多以对症支持和并发症治疗为主，重症和危重症病例多采用机械通气、血液净化治疗，特别是连续性肾脏替代治疗。

1 血液净化原理及方式

1.1 传统的血液净方式及原理

血液净化治疗是指采用物理、化学或免疫等方法清除体内过多水分，以及血液中代谢废物、毒物、炎症介质、细胞因子、自身抗体、免疫复合物等致病物质，同时纠正体内电解质、酸碱平衡紊乱，以维持内环境稳定的一类治疗方法。血液净化技术包括血液透析（HD，应用弥散原理清除小分子非蛋白质结合溶质）、血液滤过（HF，应用对流原理清除中分子非蛋白质结合溶质）、血液透析滤过（HDF，应用弥散和对流原理清除中、小分子非蛋白质结合溶质）、血液灌流（应用吸附原理清除大、中分子非蛋白质结合溶质和蛋白质结合溶质）、单纯超滤（应用渗透和对流原理超滤清除水分）等，多用于治疗尿毒症。近年来，为更好地清除大分子非蛋白质结合溶质和蛋白质结合溶质，各类特殊的血液净化技术发展迅速。

1.2 连续性肾脏替代治疗在肾脏病和危重症领域的作用

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacment therapy，CRRT）是指采用每天连续24ｈ或接近24ｈ的任何一种连续性血液净化技术，以替代受损肾脏的功能，为一组血液净化方法的总称。CRRT作为一种体外循环技术，目的是持续稳定内环境，去除病理状态下某些对内环境的不良影响，维持病理状态下的生理平衡，达到多器官功能的支持，为机体的恢复创造条件。目前临床常用的 CRRT技术有连续性静脉-静脉血液透析滤过（continuous venonenous hemodia-

filtration，CVVHDF）、连续性静脉-静脉血液滤过（continuous venonenous hemofiltration，CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析（continuous venonenous hemodialysis，CVVHD）、缓慢连续单纯超滤（slow continuous ultrafiltration ，SCUF）等。常用的CRRT治疗方式，由于其溶质清除原理为大多为弥散和对流，故主要用于清除电解质、尿素氮、肌酐、尿酸、酸性代谢产物等中、小分子非蛋白质结合溶质和水分，纠正和改善了患者严重水肿、高钾血症、代谢性酸中毒、氮质血症等内环境紊乱。随着重症医学的不断发展，“肾脏替代”已不再唯一治疗目的，而是转向利用体外循环技术，通过多种治 疗途径、多种治疗模式相结合的方法达到不同的治疗目的，实现多脏器支持治疗（multiorgan support therapy, MOST）。肝脏功能支持 方面，目前主要应用血浆置换、血液透析、血液滤过、 血液灌流等血液净化技术，采用单独或联合治疗模式清 除各类毒素、纠正代谢紊乱、补充必需的有益物质 随着白蛋白透析液概念的提出，连续性白蛋白净化系统 （continuous albumin purification system）、分子吸附再循环系统（molecular adsorbents recirculating system）和普罗米修斯系统（Prometheus system）等非生物型人工肝脏在临床上也已用于肝衰竭患者的救治^［1-3］ 。此外，体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation）、体外二氧化碳清除（extracorporeal carbon dioxide removal）等体外生命支持技术不断成熟，为危重症患者的救治提供了更多的选择^［4-5］。

2 新型冠状病毒肺炎临床表现及病理生理机制

2.1 新型冠状病毒肺炎临床表现

新型冠状病毒肺炎( corona virus disease 2019，COVID-19)^［6］是由2019新型冠状病毒( 2019-n CoV) 感染引起的以急性呼吸系统病变为主要表现的急性传染病。新型冠状病毒主要通过呼吸道飞沫和接触传播^［7］，人群对其普遍易感。COVID-19的临床表现多样，以急性呼吸系统病变为主，可同时累及心、肾等多个肺外脏器。老年患者，尤其是伴有高血压、心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病、恶性肿瘤、慢性肾脏病等基础疾病者，感染新型冠状病毒后的病情较危重。重症患者多在发病１周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，部分严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒、出凝血功能障碍和多器官功能衰竭。全球和国内COVID-19病死率均约为５%，死因主要为ARDS、急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）和心肌损伤等

^［8］。

2.2 AKI、重型和危重型 COVID-19的病理生理机制

新型冠状病毒感染后主要损害的靶器官为肺部组织，但同时也可累及其他重要器官和系统。研究发现，COVID-19 患者还可合并急性呼吸窘迫综合征、心肌损害、凝血功能异常、肾脏损伤、肝脏损害、脑损害等多脏器损害^［9-11］。

AKI是重型和危重型 COVID-19患者多器官功能衰（multi-organ failure ,MOF）的一部分。初步统计，COVID-19 患者AKI发生率为 3％～15％^{［12－13］}，ICU 中 重型和危重症型COVID-19患者AKI发生率为14.5％～50.0％^{［14－15］}，AKI是COVID-19患者院内死亡的独立危险因素^［12］。COVID-19患者的AKI病因可能与导致细胞因子风暴（cytokine storm）综合征的脓毒症、脓毒性休克或由病毒直接引起的细胞损伤等有关。重症COVID-19患者的 IL-6、IL-10、TNF－α 等炎症因子水平明显升高^［16］，感染新型冠状病毒后，部分患者体内炎症细胞因子过度释放，并逐级放大形成级联反应，严重时形成全身细胞因子风暴，进而累及呼吸、心血管、肾脏等多个脏器系统，并影响出凝血功能，引起 ARDS、休克、AKI、弥漫性血管内凝血、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）或MOF等。新型冠状病毒借助 ACE₂进入机体，肾脏中ACE_２的表达量较肺部高近100倍^［17］，故肾脏是病毒主要攻击靶点之一，由病毒引发的肾损伤最终可导致患者发生MOF或死亡。

3 CRRT在COVID-19疫情中的救治作用

3.1 CRRT对COVID-19急性肾损伤、多脏器衰竭的救治作用

临床上关于AKI患者CRRT开始治疗时机的研究，因AKI病因、个体差异性、观察指标的不同、经济差异等，CRRT使开始治疗时机难以达成共识。国内外大多数研究支持早期CRRT治疗获益多，但是最重要的是遵循个体化原则，结合现有医疗资源对患者进行及时救治。

目前认为，细胞因子风暴是新型冠状病毒肺炎（COVID－19）继发多脏器功能受损的重要病理生理基础，推测早期通过血液净化疗法强化对炎症介质、细胞因子的清除，发挥“肾脏支持”和“内环境支持”作用，可能有助于减轻患者炎症反应状态，从而阻止或延缓病情进展^［18］。国家卫生健康委员会和中医药管理局颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中建议重症患者可选择CRRT，其指征包括高钾血症、酸中毒、肺水肿或水负荷过重、MODS时的液体管理等^［19］。美国肾脏病学会也推荐应用 CRRT救治合并严重 AKI的COVID-19患者。经临床评估认为AKI病情将持续或进展，在发生难治性内环境紊乱的早期，可酌情及时启动肾脏替代治疗。对血流动力学不稳定、内环境紊乱未能有效纠正、溶质和水清除效果不佳者，需酌情延长肾脏替代治疗的时间，直至进行CRRT治疗。

临床上，对于出现呼吸衰竭行机械通气、脓毒性休克、合并其他器官功能衰竭需入ICU治疗的危重 型 COVID-19患者，即使其肾损伤轻微（无AKI或AKI１期），在条件允许时仍可尝试进行以清除血浆炎症介质和细胞因子、改善高炎症反应状态、改善肺水肿和换气功能、改善脓毒性休克为目标的血液净化治疗，如高容量 HF、血浆滤过吸附、血浆置换等。对于体外循环下行体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗的患者，如条件允许，可同时联合行血液净化治疗^［20］。

3.2 CRRT对感染新型冠状病毒的维持性血液透析患者的作用

目前的流行病学资料显示^{［6，21-22］}，新型冠状病毒主要通过呼吸道飞沫和接触传播，亦可能通过气溶胶和消化道等途径传播，人群对新型冠状病毒普遍易感，尤其是老年人及有基础疾病者感染后病情较重。国家疾病预防控制中心已宣布将该病纳入国家“乙类”传染病并采取“甲类”传染病防控措施。由于血液净化中心属于人群相对密集的场所，且透析患者每周需要 2～3 次往返医院，患者及陪同人员流动性大，属于暴露风险极高的医疗场所，给血液净化中心的院感防控带来了严峻挑战。

维持性血液透析（MHD）的患者通常多见于中老年人，抵抗力低，属于易感人群。由于透析患者常常合并高血压、冠心病、糖尿病等系统性疾病，一旦感染新型冠状病毒，重症比例及病死率均会高于常规人群^［22］。

为了保障透析患者、陪同人员及医务人员的安全，避免交叉感染，中华医学会肾脏病分会关于血液净化中心新型冠状病毒感染的防控措施建议: 对于 MHD 患者，如果出现呼吸道症状在没有排除新型冠状病毒感染之前，可由医护人员在隔离病房先行床旁CRRT。无CRRT治疗条件的透析中心(室) 可在其他患者透析结束后再安排该患者单独进行透析治疗，医护人员按二级防护进行防护，透析结束后进行终末消毒。

3.3 CRRT在COVID-19密切接触者和一般接触者中的防控作用

早发现、早诊断、早隔离、早治疗是控制疫情传播、降低院感发生率、降低死亡率的重要手段。为了便于 COVID-19 确诊和疑似患者的收治和隔离，多数医院都进行了病区的整体规划。由于维持性血液透析( maintenance he-modialysis，MHD) 治疗的特殊性，患者需要每周定时到医院进行血液透析治疗，但患者的高流动性和聚集性增加了感染新型冠状病毒的风险。对于 MHD患者作为新型冠状病毒感染患者的接触者的防控措施鲜有报道^［23］。

依据国家卫健委发布的«新型冠状病毒肺炎病例密切接触者调查与管理指南»规定，结合本地区疫情实际情况，为加强维持性血液透析患者管理，预防院感发生，本透析室采取如下措施：对于处于医学观察期的疑似患者的密切接触者、疑似患者的一般接触者及有疫情地区旅居史的维持性血液透析患者，均在隔离病房行CRRT治疗14天后，再经2-3次核酸检测均阴性后，方转至血液透析室固定的急诊透析机治疗14天，如在此期间患者未出现发热、呼吸系统症状及腹痛、腹泻等临床表现，方可进行正常排班透析治疗。以上措施有效地防止了新冠病毒在血液透析室的传播。

4 结语

在新型冠状病毒肺炎疫情期间，连续性肾脏替代治疗（CRRT）可有效应用于AKI、重症和危重症COVID-19患者。同时，对维持性血液透析（MHD）患者、处于医学观察期的高危患者也很好地发挥了疫情防控作用。MHD 患者感染新型冠状病毒的临床特征及院感的防控有其特殊性。MHD 患者是新型冠状病毒的高危易感人群，感染 COVID-19 后重症率和病死率均较高，临床上要引起足够的重视。对于确诊和疑似新冠肺炎维持性血液透析患者，转移并集中在定点医院，依据病情需要和医疗条件型CRRT或血液透析治疗。早诊断、早治疗是降低疾病重症率及病死率的关键，同时及早识别疑似、确诊患者及其密切接触者、一般接触者，并进行规范消毒隔离，加强救治过程中医护人员的自我防护，是降低院内交叉感染发生的重要措施。

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