出院病案护理文书终末质量检查结果分析

出院病案护理文书终末质量检查结果分析

刘红香

德州市市立医院 山东省 德州市 253000

摘要：目的 对于出院病案护理文书中的终末质量检查结果进行详细的分析，以此为参考依据。方法 从2018年1月至2019年1月我院出院病案护理文书中筛选出500份作为研究对象，对其终末终末质量检查结果进行分析，对其中的缺陷事件进行统计，关于缺陷事件进行管理后，从2019年1月至2020年1月我院出院病案护理文书中筛选出500份作为研究对象，对其终末终末质量检查结果进行分析，将试验数据进行比对与统计分析。结果 根据数据统计结果发现，管理后缺陷事件的发生率明显降低了，患者护理评分明显提高了，差异存在统计学意义（p＜0.05）。结论 关于出院病案护理文书中的终末质量检查结果，经研究发现整改之后虽然仍旧存在一定的缺陷事件，但通过专业的培训、专项检查加强等管理措施，能够从一定程度上减少缺陷事件的发生，提高出院病案护理文书的质量，同时提升患者的护理满意程度，在临床护理上更适宜被推广与应用。

关键词：出院病案；护理文书；终末质量；检查结果；分析

与医疗文书一样，护理文书同样较为重要，护理文书也是患者医治期间以及病情变化的一种反馈，属于护理工作中重要的组成部分，可作为鉴定医疗事故的重要依据，同样也为控制护理质量的关键之一^[1]。因此护理文书的质量直接影响着医疗护理的整体水平，这也证明了对出院病案护理文书中的终末质量检查的必要性。本研究对于出院病案护理文书中的终末质量检查结果进行详细的分析，详细报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

从2018年1月至2019年1月我院出院病案护理文书中筛选出500份作为研究对象，关于缺陷事件进行整改后，从2019年1月至2020年1月我院出院病案护理文书中筛选出500份作为研究对象，对比两次数据缺陷事件的结果，实施详细的统计与分析。

1.2方法

应指派专门的人员对2018年到2019年的护理部归档的出院病案护理文书，实施全面详细的检查^[2]，对护理记录单、医嘱单、体温单、护理计划等进行详细的统计与分析，将检查结果进行详细地分析，根据发生的缺陷事件，采取相应的管理措施。并将2019年到2020年之间的护理文书实施全面的检查，护理文书中的内容能够全面的显示出护理质量的高低，专职人员应将每日在护理文书中检查到的缺陷事件^[3]，及时反馈给相应的科室，并指导其及时进行纠正与修改，在每个月结束时，专职人员应将护理文书中整理出来的缺陷事件进行相关的总结，并将结果传达给护理部，护理部应针对总结出的检查结果，实施相应的奖惩措施^[4]。

1.3观察指标

针对出院病案护理文书中的对其中的缺陷事件、患者的护理评分进行统计，将试验数据进行比对与统计分析，将《医疗护理技术操作常规》第四版相关护理要求、本院制定的相应的正确护理文书作为标准，进行检查。

1.4数据处理

应用SPSS20.0软件对相关数据进行相应的统计学处理，以率（%）表示计数资料，进行科学的检验比较。p＜0.05说明数据对比差异存在统计学意义。

2.结果

2.1对比出院病案护理文书缺陷事件发生率

经过数据分析后与管理前比对发现，在管理之后缺陷事件发生率明显降低，差异具有统计学意义（p＜0.05）。详细数据如表1。

表1出院病案护理文书缺陷事件发生率[例数（%）]

2.2比较患者护理评分

经过数据分析后发现：与管理前比对发现，在管理之后患者对护理评分明显升高，差异具有统计学意义（p＜0.05）。详细数据如表2。

表2 患者护理评分比较（分）

3.讨论

护理文书对于患者而言，是一个客观的病情诊断依据，同时能够很好地体现出护理质量的高低^[5]，当医院发生医疗事故时，护理文书也是评判医疗事故的重要依据，因此应该加强对护理文书质量检查的重视。通过以上出院病案护理文书检查结果的统计分析，可以发现主要发生的缺陷事件为护理记录单、护理计划、医嘱单、体温表，关于发生缺陷事件的原因，通过分析之后，可以得出首先护理人员的责任感并不强，在进行纪录时发生漏签字或是误签的情况，其对相关法制、职业风险等意识并不高，其次部分护理人员会出现文书操作不规范的情况，许多填写的格式与标记有错误现象。在这部分护理人员对基础的理论及操作掌握度并不够，对于护理记录单的内容，只记录了患者的生命体征等监测数据，而对患者的诉求、病情观察以及病情发展变化等记录的并不是十分详细^[6]，仍有欠缺，并没有抓住护理的要点与重点。除了护理人员自身的问题之外，医院对病案护理文书归档的管理也有着一定的欠缺，管理并不系统严格，导致发生缺陷事件之后，并不能做到及时的沟通与改正。

总结以上等原因及发生的缺陷事件，应加强对出院病案护理文书的管理，首先应对相关的护理人员实施专业系统的培训，加强其护理的基础理论知识与实际操作能力，根据相应的护理文书标准，提升护理人员的护理文书质量，要求护理人员书写规范，并制定相应的奖惩制度，发生缺陷事件应及时进行反馈，与相关科室护理人员进行沟通并指导其改正。医院应定期举办法制、诊疗护理规范等相关内容的主题讲座，向护理人员展示相应的医疗纠纷案例，将强其自身的风险意识与责任感。可以将优秀的护理文书进行适当的展示，提供给其他护理人员进行良好的学习，护理人员应加强自身的检查，在完成护理文书之后应主动检查并进行适当的完善，尽量避免出现涂改、计算错误等情况，可以建立相关的质量检测小组，小组成员应对每一班的护理人员的护理文书，进行质量把控，做到及时发现问题及时进行纠正，提升护理人员护理文书的质量，对于不清楚的内容应及时向护理部等人员进行询问。与此同时还应加强护理文书归档的管理与终末质量检查的规范，指派相应的专职人员，对每日的护理文书进行严格的检查，将缺陷事件的统计传达给护理部，护理部应针对相应的结果，展开会议进行详细的探讨，并制定出相关的解决方案，以此减少相同的缺陷事件发生。将真实的护理情况与护理过程等详细记录下来，不仅是护理人员责任、水平的一种体现，也是医院整体水平的体现，应予以更高的重视。

参考文献：

1. 方雪华,申娟,黄俊丽, 等.归档病案质控中护理文书缺陷及对策探讨[J].糖尿病天地,2019,16(4):219-220.

2. 陈淑良,李淑芬,张策.护理文书质量控制抽样方法研究[J].当代护士（上旬刊）,2020,27(6):169-172. 

3. 梁萍,杜翠敏.电子护理文书质控分析及对策[J].中国卫生产业,2019,16(20):41-42. 

4. 刘帅,曾跃萍,宋菲, 等.三级质控在护理文书中的应用[J].中国病案,2019,20(6):13-15. 

5. 刘洪梅.PDCA循环在护理病案管理中的有效应用[J].科学养生,2020,23(3):228.

6. 席建宏,向启娥,董正惠.RICU危重患者护理文书管理中品管圈的应用效果[J].中国病案,2018,19(4):17-19.