重度浮肿合并腹壁巨大血肿2例报告、体会

重度浮肿合并腹壁巨大血肿 2例报告、体会

罗原嫦 廖玉梅

北京大学深圳医院肾内科 广东省深圳市 518000

【摘要】目的 回顾分析2例重度浮肿合并腹壁巨大血肿患者的临床特点，为预防和处理腹壁巨大血肿提供临床依据。方法 收集我院2017.01-2019.12月重度浮肿合并腹壁巨大血的临床资料，分析相关数据。结果 发生腹壁巨大血肿患者2例均为狼疮性肾炎 肾病综合征，长期服用激素，临床表现为重度浮肿，血小板计数严重偏低，有引起腹压增加诱因(咳嗽、呕吐）。结论 重症狼疮合并重度浮肿者，应关注血小板、咳嗽、呕吐等症状，及时处理，从而预防腹壁血肿发生。

【关键词】浮肿 腹壁血肿 重症狼疮

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种累及多器官的自身免疫性炎症性结缔组织病，主要特点包括:多系统器官损害及多种自身抗体的产生^[1]。

腹壁血肿是一种特殊的腹壁损伤,分为外伤性和自发性。自发性腹壁血肿临床较少见，表现为腹部突发腹痛，容易与急腹症相混淆，且误诊误治风险高。为总结临床经验教训，现对2位重症SLE合并腹壁巨大血肿患者的临床资料进行回顾分析。

1.临床资料 ：

病例1，患者女，28岁，2013年因关节肿痛、光敏感，外院诊断为系统性红斑狼疮( SLE) ，予激素治疗后病情改善。后因反酸、消化不良，不规则用药， 病情多次反复。2017年09月08日因咳嗽伴浮肿1月，遂至我院。入院后查血白细胞4．19×10⁹/L， 血红蛋白109g/L，血小板 98X10⁹/L,血白蛋白 10.1g/L,尿蛋白15.02 g/24h，肌酐661μmol/L，血钾 5.56mmol/L。诊断为重症系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 继发性肾病综合征，予甲强龙（MP）40mg/d,静脉滴注，低分子肝素皮下注射，9月13日予深静脉置管行血液透析单超治疗，9月17日夜间诉右侧腹部呈刀割样疼痛，腹部正位片示：腹腔积液。9月18日床旁超声：皮下17mm处见一范围约92mmx45mm混合回声区，后方靠近腹膜层，界尚清，内部回声不均匀。结论：右腹壁皮下混合回声区，考虑血肿？腹部CT示右侧腹直肌肿胀，血肿形成,血肿大小约92mmx45mm。予制动，立即停用低分子肝素，无肝素单超治疗。10月28日腹部CT ：1.腹盆腔大量积液，较前相仿；2.腹壁弥漫性水肿，右侧腹直肌肿胀较前明显减轻，血肿密度明显减低。

病例2，患者女，38岁，2018年因全身浮肿就诊，外院诊断“系统性红斑狼疮”，以激素及中药治疗；因不规律用药，病情反复。2019年05月，因回老家后劳累受凉后急性发作腹胀、腹泻，每日排水样便10余次，伴恶心、呕吐，就诊当地医院风湿免疫科，考虑“系统性红斑狼疮加重”，予“环磷酰胺、甲基强的松龙治疗、左氧氟沙星预防感染、补充白蛋白、低分子肝素、双密达莫预防静脉血栓”。05月21日予“环磷酰胺”治疗后腹胀、腹泻、恶心、呕吐加重，出现右下腹持续性胀痛，可触及包块，质软有触痛。遂当地医院建议转上级医院进一步治疗。遂至转入我院，入院后实验室检查：血常规:白细胞15.29X10⁹/L，血红蛋白28g/L，血小板 38X10⁹/L，血白蛋白18.7g/L, 尿素39mmol/L，肌酐Cr508μmol/L；尿蛋白3.92g/24h。胸腹部CT示:1.右侧腹壁广泛包裹性混杂密度(12.4＊8.4＊24.8cm)，腹壁血肿待排;腹背部皮下脂肪层水肿:2.腹盆腔积液:3.心包积液:4.左侧少许胸腔积液。体表包块彩超检查:右下腹腹壁处血肿形成（18.9*7.7cm）。诊断：1.狼疮性肾炎（重度） 继发性肾病综合征；2.系统性红斑狼疮；3.贫血（重度）；4.血小板减少；5.皮肤下血肿（腹壁血肿形成）；予甲强龙（MP）40mg/d，5月27日予深静脉置管,经成份输血12U、血浆400ml及床边CRRT治疗好转。复查B超：腹壁血肿局限吸收，右下腹部可触及一16cmX6cm血肿机化肿块。

2.结果：

2例患者均采用保守治疗，停用低分子肝素注射；局部予50%硫酸镁湿敷每天3次，促进血肿的吸收；并配合无干肝素血液透析治疗。局部初期血肿渐由肌层渗出，后期腰背处出现瘀斑，十天左右腹壁血肿皮肤颜色逐渐变浅，血肿逐渐局限、变小；2例患者均无感染、血肿再发等并发症，病情好转出院。出院3个月后随访CT见腹部血肿残留较前明显缩小，无复发情况。随访1年，均示B超示血肿吸收。第2年电话回访，病例1因肺梗塞去世，病例2定期当地门诊复诊。

3.讨论：

3.1腹壁巨大血肿的特点与治疗：2例患者均为年轻的女性，确诊系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，肾病综合征；有长期服用激素史，临床表现为重度浮肿，血小板计数严重偏低，有引起腹压增加诱因(咳嗽、呕吐），且血肿发生部位同为右侧腹部，为突发腹痛及腹壁压痛性包块，类似严重急腹症，均无外伤病史，B超、CT检查证实为腹壁巨大血肿。治疗方案为保守治疗，考虑如下：1.床边B超示其血肿内未探及血流信号。2.低蛋白血症、腹壁水肿，均为伤口愈合不良因素，手术创伤会加重感染机会。

3.2形成腹壁巨大血肿的原因分析：腹壁巨大血肿的发生与患者血小板减少及浮肿导致皮肤改变有较大关系。SLE患者血液系统受损常见，临床较多见以血小板少为首发表现。2例患者血小板入院时检查分别是51g/L，38g/L，符合血液系统损害。狼疮性肾炎50%～70%患者可出现不同程度的肾脏损害^[2]，表现为肾病综合征的患者，较大部份患者存在全身重度浮肿，2例患者均有使用激素治疗史，合并重度浮肿，腹部皮肤水肿也较明显;皮肤张力增高、皮肤变薄，皮下血液循环较差，肌肉韧性减弱^[3]。假如存在剧烈咳嗽、呕吐、打喷嚏或突然弯腰活动时，可引起腹部肌肉的不协调收缩，造成腹肌损伤，腹肌纤维部分断裂或腹壁血管破裂出血而形成血肿^[4]。因此，对合并浮肿、慢性咳嗽及有剧烈呕吐胃肠道症状患者，突发腹痛及腹部包块时，临床医护人员应提高警惕血肿出现，必要时及时行腹部B超检查，明确诊断。

另外，患者使用抗凝药物也是腹壁血肿发生的重要因素，2例患者均使用低分子肝素；指南中认为肾病综合症患者当血浆白蛋白低于20g/L时，提示存在高凝状态，需开始预防性抗凝治疗^[5]，低分子肝素临床使用较广泛^[6]。病例为青年女性患者，出凝血时间检查正常，但均有血小板减少、低蛋白血症及重度浮肿，病例1患者在咳嗽加重后出现腹部疼痛，病例2在剧烈呕吐后腹疼痛；因此，对于应用抗凝剂患者临床上要特别注意，对合并胃肠道症状明显，如呕吐、咳嗽、便秘等腹压增加动作，观察腹部注射部位有无瘀斑、出血、肿块出现。

3.3腹壁巨大血肿护理经验：首先是去除诱因，减少腹部压力增加因素。2例重症狼疮患者，重度浮肿合并胸腹腔积液，有胃肠道症状因素。应用连续性肾脏替代治疗(CRRT)，它是治疗临床重症患者的常用手段^[7]：纠正体液分布不平衡、清除体内炎症因子，同时减轻组织间隙水肿，能较快减轻对肠道症状，从而减轻腹部压力。硫酸镁化学性质稳定，对外敷处产生高渗透压，对患处组织消肿疗效较好，从而促进血肿局限、吸收^[8]。2例患者均予腹部予50%硫酸镁溶液浸湿纱布敷于患处，一日三次，每次湿敷15～20min。也有报道：血肿处予多磺酸黏多糖乳膏外涂^[9]、冷敷及用中药“复方桐叶烧伤油”持续湿敷^[10]，取得较好效果。

4.小结：狼疮性肾炎伴重度水肿、血小板减少、使用抗凝剂患者出现腹压增加动作后出现腹痛，高度警惕患者是否出现了自发性腹壁血肿，及时通过B超检查等明确诊断，以免延误治疗。自发性腹壁血肿治疗方案应结合病人全身情况，首先是去除诱因，护理中注意：避免咳嗽、呕吐、便秘等腹压增加的动作，血肿处勿搓揉等，保持大便通畅，每日测量腹围。如血肿持续增大者应及时手术治疗干预，及早诊断、确定治疗方案是减少并发症、提高疗效的关键点^[4]。

参考文献：

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第一作者简介：罗原嫦 （1979.02），女，本科 ，主管护师，研究方向 肾脏内科护理。