右侧重复肾并肾十二指肠瘘误诊至术后并发十二指肠瘘一例报道

右侧重复肾并肾十二指肠瘘误诊至术后并发十二指肠瘘一例报道

舒占坤 王国渊 张龙金

罗平县人民医院 云南 曲靖 655000

[摘要] 目的 探讨肾十二指肠瘘误诊的原因，为以后该病的诊疗提供借鉴，为腹膜后十二指肠瘘患者提供新的治疗办法。方法 选取我院重复肾并肾十二指肠瘘误诊术导致十二指肠瘘病例综合分析。结果 该患者术前没有考虑肾十二指肠瘘，导致肾切除后出现十二指肠瘘，经留置胃管，经引流口旁肾镜下从瘘口置入空肠营养管，腹膜后留置26F套管引流，引流管及胃管持续低负压吸引，禁食，营养管内给予肠道营养，患者最终治愈。结论 临床医师及影像医师对影像资料观察不足，对细节病史追踪不够，诊断思维狭窄，对疾病认识不足是导致误诊的主要原因；经过胃管和腹膜后引流管持续低负压引流加空肠营养为十二指肠瘘治疗提供新的尝试。

[关键词] 重复肾；肾十二指肠瘘；误诊；十二指肠瘘；胃管；空肠营养管；持续低负压

[abstract] Objective To explore the causes of misdiagnosis of renal-duodenal fistula, and to provide reference for the diagnosis and treatment of this disease in the future, and to provide a new treatment for patients with retroperitoneal duodenal fistula. Methods The duodenal fistula cases caused by misdiagnosis of duplicate kidney and renal duodenal fistula in our hospital were analyzed comprehensively. Result The patients did not consider the renal duodenal fistula before operation, which resulted in duodenal fistula after nephrectomy. The patients were eventually cured by indwelling gastric tube, inserting jejunal nutrition tube through nephroscope beside the drainage orifice, indwelling 26F tube behind the peritoneum, continuous low negative pressure suction of drainage tube and gastric tube, fasting and enteral nutrition in the nutrition tube. Conclusion The main causes of misdiagnosis are insufficient observation of imaging data, insufficient tracing of detailed medical history, narrow diagnostic thinking and insufficient understanding of disease. Continuous low negative pressure drainage through gastric tube and retroperitoneal drainage tube plus jejunal nutrition provides a new attempt for the treatment of duodenal fistula.keywords duplicate kidney; upper kidney duodenal fistula; misdiagnosis; duodenal fistula; gastric tube; jejunal nutrition tube; continuous low negative pressure

一、诊疗经过：

患者殷XX，男，35岁，主因“胸腹部胀痛不适2月，加重伴发热1天”于2010年10月22日入住我院，入院诊断：1）右肾重复畸形并右肾积水；2）右侧无功能肾。患者两个月前因同样症状在我院门诊就诊，CT提示：右侧重复肾并右肾积水，皮质明显变薄，肾盏内见少量低密度积气影。入院行MRU检查提示：1）右肾重复畸形，右下肾发育不良；2）右上肾积水（与前CT片对比未见明显变化）。IVU示：左肾分泌功能正常，右肾不显影。右侧输尿管逆行插管造影提示：右侧重复肾，重复输尿管于上段融合，左肾正常显影。入院经术前准备后在全身麻醉下行右肾切除术，术中见右肾与周围组织粘连，靠内侧有明显索带样粘连，右输尿管增粗，僵硬，分离粘连，切除右肾，术后标本解剖见：右肾组织变硬，右肾重复畸形，肾内大量脓液，肾盂明显变厚。术后诊断：右肾重复畸形并右肾积脓。术后病理提示右肾重复畸形，右肾皮质大量炎性细胞侵润，局部肾盂粘膜覆盖腺上皮细胞。患者术后引流于第二天明显增多，第三天进食流质后有明显食物残渣从引流口流出，行消化道造影提示：十二指肠瘘，胃镜提示十二指肠降部瘘口，可见负压引流管，于胃镜下置空肠营养管失败，留置胃管，经引流口旁肾镜下从瘘口置入空肠营养管，腹膜后继续留置26F套管引流，引流管及胃管持续低负压吸引，禁食，营养管内给予肠道营养

^[2]，于术后第六天引流液开始减少，术后第25天引流管无液体流出，消化道造影提示造影剂能正常通过十二指肠，拔除胃管及引流管，进留置饮食配合肠道营养，于术后50天拔除空肠营养管，进半流质饮食^[3]，术后第50天消化道造影提示十二指肠局部狭窄，给予出院，术后半年消化道造影提示狭窄较前好转，术后2两年消化道造影无明显异常^[5]。

二、综合分析：

该患者病情较为特殊，发病率低，本身具有右肾重复畸形，发育不良，容易导致感染，长期感染后形成肾十二指肠瘘，但是瘘口不大，在术中仅仅表现为索带样粘连，所以导致患者泌尿系的症状不重；而且肾脏本身有畸形，十二指肠内容物难于排泄到下尿路，刺激症状不明显，导致医生在诊断过程中很难考虑到肾脏与肠道有沟通；患者十二指肠瘘口位于降部，漏出液在腹膜外，未侵扰腹腔，腹膜后持续低负压充分引流加空肠营养才有机会使瘘口自行闭合^[1]。

三、误诊经验教训：

1）病史询问需要仔细，对异常信息需要认真分析，该患者在出现十二指肠瘘以后再次追询病史，提示于入院1年前因重体力劳动后出现右侧腰部疼痛，伴有发热，同时伴有尿路刺激症状，偶尔出现尿中有漂浮物，尿液混浊，未到医院检查就诊，自行服药治疗，持续约1个月后好转，考虑当时就开始出现肾十二指肠瘘。

2）阅片中细节需要重点关注，该患者在术后仔细阅片，术前影像两次CT图 ①、②均提示肾脏与十二指肠粘连紧密，肾内有积气，粘连带中间类似孔状影（见长箭头所示 ），右肾窦积气。术前影像MRI图③、④均提示肾脏和十二指肠有沟通，但术前未予重视，简单考虑积气为感染所致，导致误诊。

3）十二指肠瘘病死率较高，处理起来较为麻烦^[4]，该患者在确认十二指肠瘘后，以胃管和腹膜后引流管持续低负压引流加空肠营养治愈，可否成为治疗十二指肠瘘的办法之一。

参考文献

• [1]肠外瘘的治疗[J]. 黎介寿,任建安,尹路,韩建明.  中华外科杂志. 2002(02)

• [2]十二指肠瘘的处理 [J]. 秦新裕,雷勇.  临床外科杂志. 2001(05)

• [3]生长抑素与生长激素促进肠外瘘自愈的机理与临床研究[J]. 黎介寿,任建安,王新波,顾军,姜军.  中华外科杂志. 2000(06)

• [4]肠外瘘[M]. 人民军医出版社 , 黎介寿 主编, 1995

• [5]肾癌术后合并十二指肠瘘1例临床护理[J]. 徐秀丽,申海燕.  齐鲁护理杂志. 2012(05)

舒占坤：主任医师，罗平县人民医院

王国渊：主任医师，罗平县人民医院

张龙金：主治医生，罗平县人民医院