浅谈痛风患者的社区管理及非药物治疗

浅谈痛风患者的社区管理及非药物治疗

杨丽华

武汉市江岸区台北街道卫生服务中心  湖北武汉 单位邮编： 430120  

摘要：本文通过对痛风发病机制的分析及并发症危害的分析，并结合社区痛风患者的管理情况，认为高尿酸血症和痛风患者需要长期综合全程管理，其中对患者进行宣教和生活方式干预应该贯穿整个治疗过程。

关键词：痛风 高尿酸血症 筛查 低嘌呤饮食 非药物治疗

0 引言

痛风是单钠尿酸盐结晶，沉积于关节、肾脏或皮下等部位引发的急性或慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄障碍所致的血尿酸升高直接相关，属代谢性风湿病范畴。多见于中老年人，男性多见，女性多于绝经后发病。痛风包括原发性与继发性两类，原发性痛风的病因主要与尿酸排泄障碍有关，如肾小管分泌减少、重吸收增多、肾小球滤过减少，多基因遗传因素等，仅10%的患者为尿酸生成增多，而继发性痛风可能因进食了高嘌呤食物、患有遗传性疾病、血液病及恶性肿瘤化疗或放疗后尿酸生成过多、慢性肾病、服药药物等引起。

痛风的自然病程，可分为急性发作期、发作间歇期和慢性痛风性关节炎期。患者的关节症状常首发于第一跖趾关节或踝、膝等关节。起病急，24小时内发展至高峰。初次发病常累及单个关节，持续数天至数周，可完全自然缓解，反复发作则受累关节逐渐增多，持续时间延长，两次关节炎发作间歇期缩短。长期反复发作，患者可出现痛风石，并发关节破坏、尿酸性肾结石、肾功能损害甚至肾衰竭。痛风常伴发高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症、动脉粥样硬化等疾病，是心脑血管疾病的独立危险因素。

因此，痛风和高尿酸血症需要长期综合全程管理，一经确诊，应立即对患者进行宣教和生活方式干预，按照血尿酸和合并的临床情况，决定药物治疗时机、治疗目标，进行分层管理。下面就痛风患者的社区管理和非药物治疗做简要的概述。

1 痛风患者的社区管理办法

1.1对高危人群管理

对一级亲属中有HUA或痛风患者，久坐高嘌呤饮食等不良生活习惯，肥胖，代谢异常性疾病，如糖代谢异常血脂紊乱非酒精性脂肪肝等；心脑血管疾病如高血压冠心病心力衰竭、卒中等；慢性肾病等高危人群建立定期筛查方案。普及HUA和痛风知识，提高人群防治意识，定期监测血尿酸早期诊治。

1.2对痛风患者管理

普及HUA和痛风的相关知识，给予健康指导，制定个体化生活方式干预；系统评估临床表现、家族史、生活方式、血尿酸水平、用药情况以及依从性等，评价有无关节破坏、痛风石、肾结石、肾功能不全等并发症、并规律检测，同时筛查合并疾病，以及心血管危险因素，包括高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、心力衰竭、脑卒中、周围动脉疾病、慢性肾脏疾病和肾功能不全等；结合病人个体情况制定方案，合理选择药物治疗的时机，尽量避免使用血尿酸升高的药物（阿司匹林、噻嗪类利尿剂、吡嗪酰胺、袢利尿剂、环孢素A和左旋多巴等）；制定个体化的急性发作时紧急处理方案；痛风急性发作缓解后再考虑开始药物降尿酸治疗，已接受降尿酸药物治疗者急性期无需停药；预防并发症。

1.3对出现并发症患者管理

一级确诊HUA或痛风，患者应积极筛查并发症或合并症，及时制定多学科联合治疗方案。每个痛风患者都应当评价有无关节破坏、痛风石、肾结石、肾功能不全等并发症，筛查有无心血管危险因素。急慢性尿酸肾病患者避免使用损害肾脏药物，监测肾功能并指导药物选择，中重度肾功能不全者急性期治疗首选糖皮质激素；肾石症患者需碱化尿液，必要时给予溶石或手术治疗；合并高血压、血脂紊乱、高血糖需同时治疗，尽量选择有利于尿酸排泄的药物；心肌梗塞、心功能不全，痛风急性期，避免使用cox-2抑制剂(可能引起心血管事件的危险性增加）。

2痛风患者的非药物治疗

2.1.控制体重，建议HPV患者将体重控制在正常范围内。肥胖增加HIV患者发生痛风风险，减轻体重可降低血尿酸水平；

2.2.注意饮食，多食水果，水果因富含钾元素和维生素C，可降低痛风发作风险，高尿酸血脂患者可使用含有糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等；少吃嘌呤含量高的食物，具体的食品分类如下：

2.2.1 高嘌呤饮食，主要有动物的内脏（肝、脑、肾）、浓肉汁、凤尾鱼、沙丁鱼、啤酒

2.2.2 中等嘌呤饮食，大豆、扁豆、豌豆、鲤鱼、贝壳类水产、熏火腿、猪牛羊肉、鸡鸭鸽鹅、鳗鱼、淡肉汤

2.2.3 较少嘌呤饮食，鱼类、贝壳类、麦片、面包、杂粮、芦笋、菜花、菠菜、蘑菇、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、黄豆类、豆腐

2.2.4 低嘌呤饮食，黄瓜、南瓜、西红柿、卷心菜、胡萝卜、奶茶、蛋类、奶茶、咖啡、巧克力、干果、茶果汁、糖果、蜂蜜）

2.3禁酒

痛风患者应限制酒精摄入，禁饮黄酒、啤酒和白酒。尤其是啤酒，其中含有丰富的嘌呤；而且乙醇加快嘌呤的合成速度，产量增加；乳酸合成增加，抑制肾脏排泄尿酸的功能，容易引起泌尿系结石；酒精摄入可增加HAU患者痛风发作风险，酒精摄入量与痛风的发病风险呈剂量效应关系。

2.4禁烟

吸烟或被动吸烟增加HUA和痛风的发病风险，应戒烟、避免被动吸烟。

2.5多饮水

选择碱性矿泉水更有利于尿酸排泄.

尿液PH<5.5时，尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少。

尿液PH>6.5时，大部分尿酸阴离子尿酸盐的形式存在。

尿PH维持在6.5到6.9最为适宜。常用碱性药物为碳酸氢钠。

大量饮水可缩短痛风发作时持续时间减轻症状，每日饮水大于3000毫升，使每日尿量在2000毫升左右。

2.6坚持运动

规律运动可降低痛风发作次数，减少HUA相关死亡。建议每周至少进行150分钟（30分钟/天X5天/周）中度强度的有氧运动。运动中应当避免剧烈运动或突然受凉诱发痛风发作。

2.7预防性治疗

存在任何痛风持续活动的证据（体检发现1-2个痛风石、新近痛风发作或慢性痛风性关节炎）、或血尿酸水平未达标，就要持续预防治疗。建议在降血尿酸治疗的同时，首选口服小剂量秋水仙碱（0.5-1mg/d）半年到一年以预防急性发作。秋水仙碱无效时，可用非甾体抗炎药，但使用时注意胃肠道、心血管、肾损伤等不良反应。用药原则是采用“低量开始、缓慢加量”的策略，治疗目标为血尿酸水平≤357umol/L且无痛风发作后3-6个月。

痛风的非药物治疗可以预防高尿酸血症，减少痛风的发作次数，不论在痛风急性发作期还是痛风缓解期都是有效的治疗方法。

3小结

目前，根据在社区对近10年来100多例痛风患者的观察，发现目前高尿酸血症和痛风高发。且呈年轻化趋势，男高于女，经常食用海鲜患者发病风险明显高于其他人群。已证实，因痛风引起的高尿酸血症可导致多系统受损，可与多种疾病并存，由于肾脏疾病发生发展密切相关。重视高尿酸血症及痛风多学科规范管理，提出个体化分层达标治疗的原则，重点强调患者的日常预防以及饮食调整，非药物治疗办法也有比较明显的疗效。

参考文献

［1］董卫国等.社区医学.北京：人民卫生出版社，1996.

［2］王吉耀等.内科学.北京：人民卫生出版社，1996.

［3］梁万年等.常用慢性疾病社区临床路径..北京：人民卫生出版社，2005.

作者简介：杨丽华，女，2003年本科毕业于三峡大学临床医学专业。主治医生。从事临床工作18年，长年从事高血压 、糖尿病、痛风以及慢性阻塞性肺病等慢性病的治疗和研究工作。先后在国内外各种期刊发表多篇论文。