足三阴经筋深部刺激对中风后下肢运动特征的理论研究

颜雅莹，周文强

泉州市中医院，福建 泉州 32000

1.1 中医对中风下肢异常运动模式的理论基础

脑卒中所致的一侧肢体无力在祖国医学中属于“痿证”范畴；而痉挛性偏瘫则属于“筋病、痉证”范畴。中医药研究表明，痿证、筋病、痉证三者产生的病因病机主要为元气亏虚，五脏六腑协调失司，阴阳失调，或热灼筋伤、或寒凝痹阻脉络，导致气血经络不通，肢体失养所致。故历代医家治疗中风以疏筋通络，活血行气，调整阴阳气血，促进患肢功能恢复为原则。脑卒中后常见的下肢症状主要表现为髋关节伸展不充分、膝关节伸展不充分；对中风后患者下肢偏瘫步态异常运动模式中的描述也见于《黄帝内经》中，如《灵枢•邪客》篇指出：“邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故病挛也。”这句话说明了如果邪气不去，久留体内，容易损伤骨节经筋，导致髋、膝、踝的痹痛及足下垂、内翻等症状。中风后病挛在髋部可表现为髋屈曲挛缩，在膝部表现为膝反张、膝过屈，在足部则多出现足跖屈、足下垂、足内翻。《难经•二十九难》云：“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急”。阴脉痉挛拘急，阳脉相对纵缓故而下肢内侧气血瘀滞，肢体挛缩，外侧气虚血瘀，肢体无力。

1.2 现代医学对中风下肢异常运动模式的理论基础

脑卒中偏瘫主要指一侧肢体功能伴躯干核心肌群功能丧失的一类临床症状表现。偏瘫患者大多数存有严重的躯干前倾、后伸运动障碍^[1]。脑卒中患者下肢功能障碍主要是因脑卒中导致中枢神经系统脑细胞对运动传递的通路损伤，引起中枢对自身躯干肌肉的控制能力下降、肌张力变化、肌肉功能减退等因素所致；而发病几周后的机体下肢出现的肌肉痉挛、萎缩、伸缩性减退也会对患者下肢功能恢复造成影响。下肢肌肉力弱、平衡功能障碍、伸肌痉挛及屈、伸肌联合运动控制躯干的模式等异常的表现常被认为是致使脑卒中患者步行出现障碍、运动功能降低的主要原因^[1]。脑卒中急性期后，下肢肌力开始恢复，患者下肢偏瘫步态的异常运动模式负重期和单腿支撑期主要有髋关节伸展不充分、膝关节伸展不充分、膝反张、踝关节过度跖屈、踝关节内翻等；迈步相运动主要有髋关节屈曲消失或受限、膝关节屈曲不充分、膝关节伸展不充分（迈步相末期）、踝关节过度跖屈（迈步相中、末期）等，是致残的主要症状。大约有75%的脑卒中者会出现下肢的功能障碍，约45%~60%的脑卒中者在步行周期中出现膝过伸现象^[2]。其中，髋关节伸展不充分主要有髋关节伸肌力或控制能力减弱（股二头肌等），髋关节屈曲挛缩，髋关节屈肌活动增加（髂肌、髂腰肌、腰大肌、腰小肌等）；膝关节伸展不充分主要有股四头肌肌力或控制能力减弱，膝关节屈曲挛缩（半腱肌、半膜肌等），腘绳肌活动增加（半膜肌、半腱肌、股薄肌、股二头肌）；膝反张主要是股四头肌控制能力减弱或股四头肌活动增加或跖屈挛缩等；踝关节过度跖屈主要有跖屈肌肌力、控制能力减弱或跖屈肌的活动增加，跖屈挛缩（腿三头肌、胫骨后肌等）；踝关节内翻、下垂是由于下肢屈肌无力或伸肌张力过高，导致躯干下肢内外肌群的张力平衡出现失常的临床表现，主要表现为小腿内侧肌群（股内侧肌、骨薄肌、短收肌、长收肌、耻骨肌、大收肌）、前外侧伸肌痉挛，出现足部内翻、背屈，外翻功能障碍，患足外旋、外展、背曲受限或不能；而膝过伸主要是由于脑卒中早期，过早让患者完全性负重练习站立与行走，即腓肠肌张力过高或跟腱挛缩的患者在步行过程中，足尖先着地，当进入承重反应期的时候，胫骨向前移受到小腿后方肌肉拉力的限制而无法充分前移，进而锁定在膝关节过伸位所导致；髋关节屈曲消失或受限主要为髋关节伸肌活动增加、髋关节屈肌肌力或控制力减弱；其中，在这些肌肉触诊上可以找到一些硬结状的扳机点。这些异常的运动模式对日常生活产生严重影响，多数患者可能终生留下残疾，大部分髋过屈、膝过伸、足内翻患者虽然具备一定的步行功能，但受异常运动模式的影响，行动多不便，使患者在生活中及心理造成极大的影响。

1.3 中医对足三阴经筋及其结点的研究认识

“筋”在《说文》中的解释为：“肉之力也”，其所代表的意思实际上就是指能够产生力量的肌肉。张介宾及杨上善在对《灵枢•经筋第十三》的论述中讲到人体的十二经筋起始及走行最后抵达的部位，大多与十二经脉相重；唯独足三阴经筋，起始部位与经络相同而最后抵达的部位是不同的。足三阴经走行在人体内侧，它的经筋大多较为柔顺、柔软，能够濡养十二经脉中的骨节筋肉，具有约束骨节、联络关节、主管运动、维系全身的功能。足三阴经筋的“柔”能够对挛缩、痹痛的经筋起到止痛通络的作用。《素问•痹论》曰：“痹在于筋，则屈不伸”，痹症发于经筋，经筋受累，经筋调控的四肢关节则屈伸不利；《灵枢•经筋》记载：“经筋之病，寒则反折筋急”，说明寒气的侵袭容易使经筋气血痹阻，出现肌肉急性痛症；《景岳全书》曰：“其病在血液，血液枯燥，所以筋挛”，若病变部位累及血液，血液耗伤，无法濡养经筋，经筋处则容易出现挛缩；因此，以上三种临床症候都属于“筋”的范畴。《素问•痿论》记载：“宗筋主束骨而利机关也”，即经筋能够约束、通利关节的屈伸活动，所以说，经筋产生的疾病，会使关节活动受限，屈曲、伸展、旋转不能。经筋理论提出了关于异常病理状态中的“结筋点”，是主要导致筋性疾病的诱因，同时也提出了筋性疾病的特征及规律

^[3]。经筋在循行过程中有着“结”“聚”的特征，杨上善指出筋行回曲之处称之结口（注：此字残缺），结聚处即为经筋结点，“以筋会于节”，经筋的“结”、“聚”点既是周围神经细胞出现最广最多的部位，同时也是关节活动中应力的集中点，它们大多在肌腹两端肌腱的附着处。这也说明了这些结聚点常为经筋痹痛的好发部位。

1.4 现代医学对足三阴经筋及其结点的研究认识

从经筋的认识来说，目前对于经筋的解剖学实质，有三种倾向性。一种认为经筋就是肌腱、韧带和外周分布的神经^[4]。一种从运动力学的角度论述了十二经筋为身体的12条力线和其相关的结构^[5]。还有一种认为经筋实质是神经组织^[6]。吴金鹏等通过对经筋与膜原的相关文献研究，得出中医所描述的“经筋”和“膜原”两者共同组成了机体的筋膜系统，它们与机体筋膜系统在结构上存在相关性，人们所认为的经筋固有的连接骨骼肌肉、属络内脏器官、保护体表组织、协调关节运动、防御外来疾病等功能都能通过筋膜的结构说明阐述^[7]。从经筋的循行来说，足三阴之经筋的循行特点皆从足趾端行足内侧至内踝、再沿小腿内后侧、大腿内后侧上行结聚于阴器、腹部，按现代解剖学分析，这三条经筋概括了足踝关节内侧肌肉韧带、膝胫关节内侧肌肉韧带、膝关节内侧肌肉韧带、腹部肌肉韧带群及其附属组织的行走力线。在股四头肌束中，股内侧肌相对中间、外侧肌来说，肌力更加强大，并且能够完成单独的伸膝以及完成动作最后的0°～15°角度，而腘绳肌（半膜肌、半腱肌）的功能，主要就是进行屈膝动作及后伸髋关节动作，它能够维持髋、膝关节的稳定性。若股内侧肌、腘绳肌（半膜肌、半腱肌）出现痉挛强直，髋、膝关节无法进行自如的伸屈活动，就会出现下肢异常的运动模式。从经筋结点的认识来说，经筋“筋结”在现代医学中被认为是一种在骨骼肌肉纤维组织中可以触摸到的条索状、紧张性强、范围局限及易激惹的点——“扳机点”（trigger points）^[8]。在“扳机点”上施行刺激，能够缓局部痉挛，提高患者肢体运动功能，协调平衡，促进日后恢复。

1.5 关于深部肌肉刺激仪DMS的理论基础

深部肌肉刺激仪（DMS）治疗是通过高频率振动、振幅下传深层肌肉组织，以减缓由肌肉韧带疾病所致的疼痛挛缩，如韧带拉伤、乳酸堆积、瘢痕组织等^[9]，这是一种由外国开发研究，引入国内，逐渐应用于临床的治疗仪器，能够对肌肉韧带疾病提供一定的推动作用，且减少手术治疗的可能性。操作简单，且疗效良好^[10]。

1.6 关于治疗中风后下肢异常运动模式的研究认识

笔者通过查阅统计大量文献资料数据，发现目前针对脑卒中偏瘫患者下肢异常运动模式的治疗方式主要是通过针刺、康复功能锻炼、西药、手术等手段，主要以控制肢体运动为主，传统治法如高潇等运用电芒针透刺治疗缺血性中风后患肢运动功能障碍^[11]，王舰等采用针刺跷脉对中风患者的下肢功能失衡进行治疗^[12]；西医康复训练如杨晓汝等采用改良强制性运动疗法治疗^[13]，李远征等采用Motomed训练^[14]，赵雅宁等采用下肢康复机器人锻炼为主的主被运动训练^[15]等治疗；而有关运用足三阴经筋治疗中风后下肢异常运动模式的研究主要是选用经筋刺法、针刺近端拮抗肌群穴、针刺经筋结点疗法加头皮针治疗进行治疗^[16-18]。

综上，通过大量文章期刊资料的查阅和分析，笔者认为目前在脑卒中后遗症下肢异常运动模式的治疗中仍然是针对于患侧下肢三阳经、跷脉的治疗，对于足三阴经筋方面的治疗仍较为局限，忽略了中风患者下肢内侧比外侧更易出现气血瘀滞，足三阴经筋联络骨骼、维系其器官、协调患者下肢运动模式的重要意义；再者，目前的治疗手法多为针刺、康复训练、西药、手术等方面，对于DMS应用于脑卒中后遗症下肢异常运动模式的报道鲜有提及，对此，通过导师多年来治疗中风病的经验，针对中风病的病因病机，结合对于足三阴经筋的研究认识，笔者认为DMS作为一种减轻肌肉韧带疼痛、缓解肌肉痉挛的新型治疗手法，可以在治疗脑卒中下肢运动功能障碍、肢体无力、瘫痪、运动不协调、运动控制差及软组织挛缩中普及应用，对中风下肢异常运动模式起到调节作用，达到迅速消除肌肉韧带拉伤，缓解肌肉韧带疼痛、缩短疼痛维持时间和促进肌肉韧带组织的恢复，提高功能锻炼强度。故此，提出了运用足三阴经筋深部刺激治疗中风后下肢异常运动模式，并观察其临床疗效。

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