双胎妊娠产时胎儿脐膨出双台换台手术护理的应用研究

双胎妊娠产时胎儿脐膨出双台换台手术护理的应用研究

汤婷 1 王翔 2 张丽 1*

1. 新疆医科大学第一附属医院中心手术室 新疆乌鲁木齐 830011 2. 新疆医科大学第一附属医院 中心手术室 新疆乌鲁木齐 830054

【摘要】 目的  总结并探讨双胎妊娠产时手术治疗脐膨出双手术台的准备及换台手术的配合要点、护理体会。 方法  对我院产科收治的双胎妊娠胎儿脐膨出产时手术的护理配合经验，包括充分的术前准备、心理护理、人员安排、体温保护、术中护士配合要点及护士与手术医生、麻醉医生之间的密切沟通和配合、术后护理。

结果  手术迅速顺利完成，术后患儿状态良好，送至新生儿科，产妇身体及心理都恢复正常。 结论  高效、充分、快速的术前准备，有效全面的术中护理、护士精、准、快的手术配合是产时手术成功的关键，能有效缩短手术时间,降低手术风险,提高手术的成功率、保证手术顺利进行。

【关键词】产时手术; 双胎妊娠胎儿；脐膨出；手术配合；护理

产时胎儿手术( In- trapartum fetal operation，IFO) 是指在胎儿娩出过程中及胎儿娩出后立即对出生缺陷患儿行外科矫正手术治疗方式，即立即在产房或手术室内对畸形儿进行早期的外科手术干预。包括胎盘支持的产时胎儿手术( op- eration on placental support，OOPS) ，宫外产时处理 ( Exutero intrapartum treatment，EXIT) ，及断脐后外科手术( In house surgery) 等^［1］。产时胎儿手术作为一种先进的医疗技术在临床医疗中起重要作用^［2］。

脐膨出（omphalocele）又称脐突出、胚胎性脐带疝，属于一种严重的先天性畸形疾病，为先天性腹壁畸形。指出生时因为腹壁发育不完善，脏器如肠的一部分通过脐部腹壁上一缺损而突出；突出的肠只覆盖着一层由羊膜和腹膜组成的透明薄囊膜。如果这层囊膜破裂了 , 就会导致脏器的脱出、腹腔感染。该病发病率为1/3,200～10,000， 其中男性患儿发病率高于女性患儿。若不及时治疗可对患儿健康及生命安全构成严重影响。由于患儿体温调节中枢发育不完善，极易引起体温失调，因此保持其体温对术后恢复具有重要意义。

现阶段，我国出生缺陷的发生率约为5.6%，每年新增出生缺陷约90万例。出生缺陷是导致围产儿死亡、婴幼儿死亡以及新生儿先天残疾的重要原因，不但会危害儿童的生存和生命质量，也会造成家庭和社会的巨大经济负担。随着现代化产前诊断技术的不断提高，大部分出生缺陷已在产前得已明确诊断。因此，对患儿在出生的第一时间进行外科干预(即产时胎儿手术)，对改善其预后起到了重要作用。产时胎儿手术以其特有的优势正广泛应用于临床，随之而来也越来越多的受到关注和重视^［3］。

1  资料与方法

1.1  一般临床资料

我院于2019-7-10收治孕34周，双胎合并瘢痕子宫，一胎脐膨出的孕妇。该孕妇早起有轻微的早孕现象，不影响正常生活。2019年1月29日行B超检查提示：宫内双活胎。孕17周自感胎动，至今良好。孕期行无创DNA低风险，三维超声提示：一胎儿脐膨出可能。进一步行羊水穿刺未见明显异常。未行胎儿心脏超声检查，OGTT阴性。患者因双胎妊娠、胎儿脐膨出，要求住院待产。

1.2  手术经过

麻醉后患者取仰卧位，消毒铺巾，取耻骨联合上横切口，与16时09分以ROA娩出一活女婴，Apgar评分：2/8分，经新生儿科医生窒息复苏后转新生儿科。16时10分以LOA娩出一活女婴头部、肩部及腹部脐带以上，臀部以下位于母体宫腔内，给予子宫腔持续灌注37℃林格液，保留脐带。因胎儿脐膨出，行产时胎儿手术------胎盘支持下回肠吻合术+脐肠瘘切除术+脐膨出修补术+腹壁缺损修补术。产科医生台上持续监测脐带搏动，患儿取仰卧位，手术室护士在手术台上建立静脉通道，麻醉科医生在台上行气管插管、心电监护。16：38离断结扎脐带，至宫腔内全部取出患儿，将患儿转台，麻醉医生连接呼吸机辅助呼吸，小儿外科医生继续进行手术。16：50术毕。手术顺利，术中患儿生命体征平稳，术后患儿送新生儿重症监护病区监护治疗。

2  结 果

手术中先娩出的是健康胎儿，按照常规处理。脐膨出胎儿娩出头、胸部后成功完成新生儿气管插管 , 洗手护士迅速建立静脉通道后进行修复手术。手术进行到三分之二时，一部分脐带断开，影响了患儿的生命体征，立刻断脐，将患儿转移至准备好的新生儿手术台上，继续完成脐膨出修复术。产妇剥离胎盘、止血、观察、关切口。关子宫前宫腔内持续灌入37℃复方氯化钠。手术情况及术后恢复情况如下 : 产妇手术时间84min , 术中出血量200ml ,术中和术后生命体征平稳子宫复旧血常规均正常 ,胎儿转台手术时间12min , 术中出血量2ml 术后带管转入新生儿监护室,术后5天转入小儿外科病房。

3  讨 论

3.1  术前准备

3.1.1 环境准备：选择百级层流手术间、调节室温25 ～27℃，湿度45% ～ 60%、打开温箱、控制人数。

3.1.2 仪器设备准备：电温毯、输血输液加温仪、新生儿保温辐射平台、灭菌后的插管物品及监护设备。仔细检测各仪器设备能否正常使用。

3.1.3 人员准备：手术室、麻醉科、产科医生、小儿外科医生、新生儿科、B超室等多学科讨论，制定手术方案、用物准备。至少配备2名洗手护士及1-2名巡回护士。

3.1.4 新生儿手术台准备：新生儿手术台上用的所有用物品必须严格消毒灭菌。准备剖宫产常规手术台，胎儿娩出后，延迟胎盘剥离，保持脐血循环下在平卧位的产妇两腿间行脐膨出修补术。在产妇手术台旁按无菌手术台铺置原则另准备一个新生儿手术台。当出现双胎中脐膨出胎儿先娩出、或者脐膨出胎儿后娩出气管插管操作完成，又或者术中出现胎盘提前剥离时等情况，需立即将新生儿断脐后转至提前准备好的新生儿手术台上实施手术。 两个手术台均应在术前充分预热加温至37℃ , 并保持备用状态。

3.1.5 手术器械及特殊用物的准备：剖宫产器械包、新生儿特殊器械、可吸收缝合线、新生儿套管针、 新生儿静脉穿刺装置、37℃复方氯化钠（15000ml）、产妇宫腔灌注装置（输液器）。

3.2  术中配合

3.1.1 巡回护士配合要点

（1）患儿多为早产儿，体温调整中枢发育不完善，脂肪组织少，抵抗力低，对外界环境的适应力差，易出现低体温、感染。因此，巡回护士提前调整好手术间的温湿度。此手术复杂，参与人数多，必须控制参观人数，避免人员走动，并做好手术间术前消毒，手术过程严格无菌操作，避免发生感染。

（2）保持产妇宫腔内持续灌入复方氯化钠，无中断。

（3）术中密切观察产妇及新生儿的生命体征，记录出入量，有异常情况及时与医师沟通。

3.1.2 器械护士配合要点

（1）了解手术的操作流程，做好术前准备，检查并清点手术所需的所有器械及物品，做到心中有数。

（2）术中积极主动的配合医生，做到快速、准确、及时的传递器械，缩短手术时间。

（3）第一时间给分娩出的脐膨出患儿建立静脉通道（手术过程中最重要的一个环节，也是最难得环节）。手术结束时及时清点手术用物是否正确。

3.3  术后护理

手术结束后，与麻醉复苏室护士认真交接产妇，同时密切监测患儿的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度等），确保静脉输液通畅，妥善固定好各种管路并保持通畅。新生儿科医生将患儿安全的送入新生儿监护病房。

4  体 会

4. 1 护士提前与手术医生沟通

这是首例双胎妊娠产时胎儿脐膨出修补术,手术室护士需要提前了解手术方案和手术配合要点, 做好充分的准备。

4. 2 新生儿使用的所有物品均应严格灭菌，手术台保持无菌状态。

4. 3 在胎盘脐血循环下进行脐膨出修补术。一旦出现脐动脉血流消失、胎盘早剥、血氧供给不足时应立即断脐装置提前备好的新生儿手术台上继续完成手术。

4. 4 对手术室护士的要求：具有丰富的专业知识和高度的责任心、扎实基本功和熟练操作技术。当娩出胎儿后需第一时间快速建立静脉通道，这是手术的关键。遇到突发状况时要严谨有序 、忙而不乱 ,及时配合麻醉医生和手术医生完成各项急救措施。

4. 5 保温的重要性

体温过低影响凝血功能、药物代谢、可致呼吸抑制、麻醉苏醒延迟、新生儿硬肿、感染等，严重的可危及生命，因此保温很重要。新生儿体温调节中枢发育不完善 , 手术时间越长越容易发生术中低体温。因此 , 使用多种方法为新生儿保温是十分必要的。保温措施包括：调整环境温度、电温毯、充气式加温仪、输注液体加温（新生儿输注的所有液体和血液制品，温度控制在37℃左右）、肢体包裹（非手术区域）、新生儿辐射台（提前30 一60 min 开启预热,保证辐射台的温度在45℃）。在充分保温的同时也要注意防止皮肤的烫伤。

4 .6 防止术后感染

新生儿特别是早产儿抵抗力低 , 长时间低体温、操作、用物、环境等因素影响 , 均可增加术后感染率。 因此手术护士应严格控制手术间内的人数、谢绝参观人员、所有用物严格消毒 , 减少术后感染的机会 。

4.7 严格控制注液体量

新生儿代谢快,不能耐受脱水, 同时考虑手术创伤对机体的影响,通常按10ml/ (kgd ) 计算液体量, 按 kgX4ml/h确定输液速度, 同时根据手术中的情况及时调整。^［4］

4.8 防止管道脱出

新生儿静脉通道的建立和气管插管对手术室麻醉科都是极大的挑战,难度 非常大。建立好各通道后必须要妥善固定。

4.9 宫腔灌注

持续将37℃复方氯化钠灌入子宫内。

本院首次开展双胎产时手术治疗新生儿脐膨出手术,术前通过多个学科会诊讨论,做好充分的术前准备;术中医生与护士密切配合,保证手术的顺利开展，充分为产妇及胎儿保温，并实施保护性隔离,提高了新生儿的生存率。手术护理配 合的要点是：手术前，无菌物品及保温用具的准备；手术中，产妇及新生儿的保暖；胎儿静脉通道的建立；手术后，产妇及新生儿的病情观察。如何提高新生儿静脉穿刺的成功率、如何在保证产妇安全的情况下，延迟胎盘剥离、如何在手术过程中更好的维持产妇和新生儿的正常体温成为以后同类手术配合的关键。

［1］ 单书繁，邱晓东，赵 阳，刘海枝，杨井源，王 静，乌日罕，郭建芬． 5 例出生缺陷儿行产时手术的临床分析［J］． 内蒙古医学杂志 Inner Mongolia Med J 2014，46（6）： 715-717 .

［2］韩瑞宁， 邬晋芳 ，张欣 ，刘变利 ，陈丽娟， 石丽叶.产时手术成功治疗胎儿腹腔巨大囊肿１例［J］．《中国产前诊断杂志（电子版）》 2017.9(3):63-65.

［3］张家栩.1例产时手术新生儿先天性膈疝修补术的手术配合体会［J］．实用临床护理学杂志 Journal of Clinic Nursing's Practicality .2018.3(51):19

［4］李芳, 陈旭素,罗文颖, 黄毓禅.产时手术治疗先天性隔痛的麻醉护理配合［J］.实用临床护理学杂志.2016. 4.(1):129-131