我院门诊一季度电子处方点评

我院门诊一季度电子处方点评

张雅清

蚌埠医学院第二附属医院药剂科，安徽 蚌埠 233000

摘要：目的 了解我院门诊电子处方不合理情况，促进临床合理用药。方法 从每个月的第一张电子处方开始抽取，每隔10张抽取一张处方，每个月抽取300张处方，共抽取2020年1-3月900张电子处方，对其合理性进行点评。结果 900张电子处方中使用存在问题的有64张，占总处方比例为7.1%。使用不合理情况主要包括临床诊断书写不全、用法用量不适宜、给药途径不适宜和适应症不适宜等 结论 我院门诊电子处方基本合理，但个别科室开具处方不合理现象严重，需要及时进行交流和整改。

关键词：处方点评；处方合理性分析；合理用药

Review on the first quarter electronic prescriptions of outpatient department of our hospital

Ya-Qing Zhang (Pharmacy department of the second affiliated hospital of Bengbu medical college, Anhui Bengbu 233000)

[Abstract] Objective To understand the irrational electronic prescription in outpatient department of our hospital and promote rational drug use in clinic. Methods Starting from the first electronic prescription of every month, one prescription is drawn every 10 pieces, 300 prescriptions are drawn every month, a total of 900 electronic prescriptions are drawn from January to March of 2020, and comments are made on its rationality. Results The number of irrational prescriptions was 64 in 900 prescriptions, at the percent of 7.1 in total. The unreasonable use cases mainly include clinical diagnosis of dysgraphia, improper usage and dosage, improper way of administration and improper indications. Conclusion The electronic prescription of outpatient department in our hospital is basically reasonable, but the unreasonable phenomenon of prescribing in some departments is serious, which requires timely communication and rectification.

Keyword：Comments On Prescription; Rational Analysis Of Prescription; Rational drug use

随着医药行业的不断发展，人们对药品的需求急剧上升，这就导致药品的数量、种类和规格日益繁多，而临床医师往往不能准确的把控药品的适应症和用法、用量，从而导致药品使用不合理现象逐渐严重，因此我院成立了专门的处方点评小组定期对医院各临床科室开具的处方进行点评分析，成立处方点评小组后成效明显，现对我院2020年第一季度门诊电子处方进行点评分析，点评结果如下：

1 资料与方法

1.1 资料来源：从每个月的第一张电子处方开始抽取，每隔10张抽取一张处方，每个月抽取300张处方，共抽取2020年1-3月900张电子处方。处方覆盖新门诊儿科、新门诊骨科、新门诊妇科、新门诊呼吸内科、新门诊肾内科、新门诊皮肤科等临床科室。

1.2 点评方法：根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》^[1]、药品说明书等点评其使用是否符合要求。

2 结果

2.1 不合理电子处方科室分布

通过对2020年门诊900张电子处方点评后，发现不合理电子处方普及13个临床科室，包括新门诊耳鼻喉科、新门诊儿科、新门诊胸外科、新门诊皮肤科等，其中不合理处方较多的科室为新门诊慢性病科（16张）、全科医学科（9张），具体情况见下表。

表1 不合理电子处方科室分布情况

科室 处方数 比例%

新门诊耳鼻喉科 3 4.5 新门诊胸外科 2 3.1 新门诊儿科 5 7.8 新门诊皮肤科 6 9.4 新门诊呼吸内科 6 9.4 新门诊慢性病科 16 25 新门诊内分泌科 3 4.5 新门诊肾内科 4 6.25 2.7 新门诊感染科 1 1.6 新门诊康复科 2 3.1 新门诊泌尿外科 3 3.1 新门诊消化内科 4 6.25 全科医学科 9 14.1 合计 64 100.0

2.2 合理性分析

对2020年第一季度900电子处方进行点评分析后，发现有836张处方符合要求，占总处方比例92.9%，不符合要求处方64张，占总处方比例7.1%，不合理处方主要有诊断不全、给药途径不适宜、用法用量不适宜等。具体见表2

2.2-1 处方前记、正文、后记内容缺项、不规范 该类处方2张，占不合理处方比例3.1%。例如门诊号为2001029175的患者，处方前记中患者姓名和临床诊断缺失，正文内容也没有，这样的处方明显不合格。

2.2-2 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全 该类处方最多，占不合理处方比例31.3%。例如用疼痛、发热作为临床诊断的，疼痛、发热是症状不能作为患者的临床诊断；例如患者诊断为脑梗死的，处方开具抗菌药物头孢地尼以及抗高血压药物氨氯地平，明显诊断不全，该类处方较多的原因可能有二个方面：一方面可能是由于部分老年患者存在多种疾病，但是医师为了方便、省事，只选择其中一种作为临床诊断；另一方面可能是医师对临床诊断概念不清晰，误把症状当作诊断。

2.2-3 新生儿、婴幼儿处方未注明日龄、月龄的 如门诊号为2001029975的患者年龄为1岁，但是处方中并没用标记患者的月龄，建议对于婴幼儿患者应该标明其月龄，必要时需要写上患儿体重，方便医师或者药师准确计算患儿用药剂量。

2.2-4 给药途径不适宜 该类错误较多，占比17.2%。 例如门诊号为2001012219的患者，医师开具重组甘精胰岛素注射液,重组甘精胰岛素给药途径应该是皮下注射，但是医嘱用法为静脉滴注，明显不适宜；处方开具氨溴索注射液，但是医嘱用法为雾化吸入，盐酸氨溴索注射液（沐舒坦）说明书明确规定给药途径为慢速静脉输注，而且注射剂雾化吸入它的颗粒与雾化吸入剂的颗粒要求不一样，会影响药物吸收，此外氨溴索注射液中的辅料“一水柠檬酸”对呼吸系统具有刺激性，雾化吸入使用可能引起气道高反应性。所以氨溴索注射液采用雾化吸入给药途径。由于给药途径不适宜不仅会影响药物吸收，有时还可能产生严重不良反应，所以医师在勾选药途径时一定不能马虎。

2.2-5 遴选的药品不适宜 该类处方较少。如门诊号为2001029468的患者，病人今年刚满16岁，还未成年，该患者临床诊断为泌尿道感染，医师开具左氧氟沙星注射液，左氧氟沙星注射液为喹诺酮类药物可以用于治疗泌尿道感染，但是严禁用于18岁以下，建议医师更换其它药物，如果使用该药物可能会产出严重不良反应。

2.2-6 适应症不适宜的 例如门诊号为2002002819的患者，临床诊断为输尿管结石，医师开具黄体酮注射液，黄体酮注射液适应症为先兆流产和习惯性流产、经前期紧张综合症、无排卵型闭经、与雌激素联合使用治疗更年期综合症。其适应症并没有输尿管结石，所以这里用来治疗输尿管结石，明显适应症不适宜。临床医师在选择药物时一定要对症，如果药物的适应症和患者疾病无关，那么不仅起不到治疗效果，还可能延误病情并且给病人经济带来不必要损失。

2.2-7 用法、用量不适宜的 该类处方9张，占比14.1%。如酚磺乙胺针，医师医嘱用法为静脉滴注，一天一次，一次3g。而说明书规定静脉滴注一次用量0.25-0.75g，一日2-3次，处方用量为一次3g，明显剂量过大，可能会加重药品不良反应；如注射用头孢呋辛钠，医嘱用法为一天一次，但是头孢类药物为时间依赖性抗菌药，决定其效果的是抗菌药物浓度高于最低抑菌浓度的时间，所以这类药物应该一天多次给药，才能更好的发挥杀菌效果^[2,3]。

2.2-9 存在配伍禁忌 该类处方2张，占不合理处方比例3.1%。例如门诊号为2001028597的患者，处方同时开具葡萄糖酸钙注射液和注射用地塞米松磷酸钠同瓶配伍滴注，葡萄糖酸钙注射液会降低注射用地塞米松磷酸钠的吸收，二者联用可能会形成不溶性的磷酸钙沉淀。因此不建议联用。

2.2-10 重复用药的 如门诊号为2001011920的患者，该患者临床诊断为慢性荨麻疹，医嘱开具氯雷他定糖浆和氯雷他定片，虽然一个是糖浆剂一个是片剂，但是属于同一种药物，同时使用的话属于重复用药。

2.2-11 无适应症用药 该类处方3张，占比4.9%。如诊断为原发性双侧膝关节病，医嘱开具艾司奥美拉唑镁肠溶片，艾司奥美拉唑镁肠溶片属于质子泵抑制剂，用于胃食管反流性疾病，十二指肠溃疡，防止与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发等。用来治疗原发性双侧膝关节病明显无适应症。

3.总结

经过这次对本院2020年第一季度门诊900张处方点评分析后，发现本院门诊电子处方基本合理，但是仍存在部分问题。为了进一步提高本院电子处方合理性，需要加大处方点评力度，规范临床医师用药习惯。

参考文献:

[1] 卫生部.卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[S].2010:1-3.

[2] Textoris J, Wiramns S, Martin C, et al. Antibiotic therapy in patients with septic shock [J]. Eur J Anaesthesiol, 2011, 28: 318-324

[3] 董凤勇.时间依赖性与浓度依赖性抗菌药物的比较[J]. 医学信息, 2016，29(4): 380-381．