高频彩色多普勒超声在尿毒症患者自体动静脉内瘘中的临床应用价值

高频彩色多普勒 超声在尿毒症 患者自体动静脉内瘘中的临床应用价值

陈爱青 1 韩年华 陈勇

1. 江苏省扬州市，扬州市江都人民医院超声科 江苏省 扬州市 225200 ，

2.江苏省 扬州市江都人民医院肾内科 江苏省 扬州市225000；

3.苏北人民医院心功能科江苏省 扬州市225000

【摘要】 目的 探讨高频超声在尿毒症患者自体动静脉内瘘中的应用价值。方法 利用高频超声探头动态观察监测，探讨其对自体动静脉内瘘的临床使用价值。结果 65例内瘘患者中，静脉瘤样扩张54例，血栓形成15例，动静脉内瘘狭窄14例，动静脉内瘘失功13例，穿刺部位头静脉内膜增厚48 例，血流量不足8例，桡动脉内中膜弥漫性增厚患者12例，血肿1例。结论 应用高频彩色多普勒超声，可动态观察尿毒症自体动静脉内瘘血流动力学变化，血管形态组织学变化，监测实时血流量，能够客观评价内瘘功能与并发症的发生情况，有重要的临床应用价值。

【关键词】 高频超声；尿毒症；血液透析；动静脉内瘘

The clinical value of high-frequency color Doppler ultrasonography in autologous arteriovenous internal fistula in uremia patients

Chen Aiqing¹, Han Nianhua¹, Chen Yong²

1.Department of Ultrasound,Yangzhou Jiangdu People’s Hospital,Yangzhou Jiangsu 225200,China

2.Department of Cardiac function,Subei People’s Hospital,Yangzhou Jiangsu 225001,china

【Abstract】 Objective To explore the application value of high-frequency ultrasound in autogenous arteriovenous internal fistula in patients with uremia, such as diagnosis, prevention, evaluation and interventional treatment. Analysis and study Under the observation and monitoring of high-frequency color Doppler ultrasound, the complications in patients with arteriovenous internal fistula were predicted, treated and analyzed in advance, so as to prolong the use time of patients with internal fistula and improve the use plan of internal fistula. Methods A high-frequency ultrasound probe was used to observe and analyze the causes and prognosis of complications in 65 patients with autologous ARTERiovenous internal fistula, and to explore the clinical application value of color high-frequency ultrasound in predicting, diagnosing and treating complications of internal fistula.Results In the study, 65 cases with complications of patients, the expansion of 54 cases of venous tumor samples, thrombosis, 15 cases of arteriovenous fistula stenosis in 14 cases, 13 cases of arteriovenous fistula in loss, vein puncture head endometrial thickening of 48 cases, 8 cases of insufficient blood flow, 12 patients with diffuse thickening of the radial artery intima-media exist, hematoma in 1 case.

Conclusion Application of high frequency color doppler ultrasound, and dynamically observe the autogenous arteriovenous fistula in patients with uremia fistula in hemodynamic changes of vascular morphology histology change, monitor the real-time blood flow, internal fistula to objective evaluation function and the occurrence of complications, for patients with autogenous arteriovenous internal fistula, is an important and valuable and worthy of promotion of auxiliary examination and treatment.

[Key words] high frequency ultrasonic;uremia;hemodialysis;arteriovenous fistula

自体动静脉内瘘（Autogenous arteriovenous fistula,AVF）是目前长期血液透析患者应用最主要的血管通道。保护、维持好此血管通路即是保障好患者的生命之路。本研究探讨在使用高频彩色多普勒超声下，观察评价动静脉内瘘自身与其周边常见的并发症，及其超声表现。

资料与方法

1.研究对象

选择2020年5月至2020年12月在我院超声科进行动静脉内瘘超声检查的晚期肾衰竭患者65例，于临床出现相关并发症。纳入标准：患者意识正常并且能够正常交流。排除标准：患者合并其他重要器官功能障碍。所有患者均为前臂桡动脉-头静脉、肱动脉-头静脉内瘘。其中男性43例，女性22例，内瘘使用时间（9.5 ± 7.5）年，每2—3天透析一次，每次3—5h。年龄（58.5 ± 21.5）岁。其中高血压肾病44例，肾小球疾病 10例，多囊肾2例，糖尿病肾病7例，其他2例。

2仪器与方法

仪器型号:GE公司的LOGIQ-E8, LOGIQ-E9,探头频率5-12MHz。患者仰卧于检查床上，上肢平放，掌心向上。首先选择高频探头（5-12MHz），在B-mode模式下，依次检查上肢各级血管，而后重点观察肱动脉下段、流入道动脉、动静脉瘘口、流出道静脉及其分支，并测量血管内径。然后使用彩色多普勒彩色（color）观察上述血管管腔充盈情况，血流方向等，再使用频谱多普勒超声（PW）分段测量其血流速度、观察其血流动力学情况、血流频谱形态。注意分辨头静脉内有无存在静脉瘤样扩张、血栓形成、狭窄以及瘘口周围是否存在异常回声等情况^[1]。在使用多普勒超声进行血流观察时，需正确放置取样容积或取样框，根据血流动力学和图像，适当调节增益、滤波、PRF、基线、steer等，并确保声速与血流方向的夹角<60度，以取得最大灵敏度及最佳图像^[2]。

3观察指标

扫查动静脉内瘘患者瘘口相关动静脉的走形，分别测量肱动脉下段、瘘口上方2cm处桡动脉、瘘口吻合处、瘘口上方（2cm、10cm处）头静脉的血管内径（Diameter，D）、收缩期峰值流速（Peak systolic velocity，PSV），观察有无血管径异常增宽或狭窄、血栓形成、斑块产生、内膜增厚等。

结 果

经过观察统计出：全部65例出现阳性并发症的患者中，头静脉瘤样扩张54例，宽度为8.4—27.5mm，平均宽度为（13.6 ± 5.4）mm，患者头静脉管腔通畅度及血流量良好，几乎不会影响继续透析。血栓形成15例，表现为管腔内可见低回声附着或填充，血流变细或无明显血流信号，其中瘘口处血栓形成4例，头静脉内血栓形成11例；动静脉内瘘狭窄 14 例，其中内膜弥漫性增厚10 例，伴有多发斑块形成6 例；动静脉内瘘失功13例；穿刺部位头静脉内膜增厚48例；血流量不足8例；桡动脉内中膜存在弥漫性增厚患者12例，其中有效管腔内径小于3mm的患者8例，平均有效管腔内径约2.26mm；血肿1例。

讨 论

通过自体动静脉内瘘以进行血液透析治疗是尿毒症患者常用的肾脏替代疗法，建立、保护、维持好一条功能良好的血管通道是保证慢性肾衰竭患者血液透析的持续稳定进行，维持生命的关键。但在实际临床实践中，随着大部分血液透析患者存活时间的增加，反复穿刺血管、血管内血流动力学改变、不断恶化的血管条件，各类基础疾病的持续增加，以及低血压、脱水等多方面的影响，尿毒症患者自体动静脉内瘘的并发症越来越多，越来越常见

^[3]。彩色多普勒及频谱多普勒超声既能预测动静脉内瘘是否成熟^[4]，又能增加内瘘使用时间，降低血栓、狭窄等并发症的发生率^[5]。

常见的自体动静脉内瘘术后并发症主要包括:动静脉内瘘血栓形成、血管狭窄、静脉瘤样扩张、动静脉内瘘失功、穿刺点血管壁增厚、血肿等。高频彩色多普勒超声则能够实时监测动静脉内瘘的相关血管管径、走形、流速、内膜、血流动力学变化等情况，可以及时分辨患者是否存在血管管径过宽过窄、血流量不足、血栓形成、走形异常等症状。

首先，最多见的动静脉内瘘并发症是血栓形成，同时也是内瘘狭窄、闭塞和动静脉内瘘术失败的重要因素。及时发现并尽快治疗血栓有重要的临床价值。陆明晰等在2017年就尝试过在超声引导下复合手术治疗AVG血栓，获得较高的成功率和近中期开通率^[6]。应用高频超声不但能及时发现血栓形成的位置、形态、大小，而且通过彩色多普勒技术，难以发现的极低回声及无回声性的血栓也将被准确诊断，同时可以根据血栓内部回声情况，适当推算血栓形成时间，为临床治疗和处理提供参考^[7]。

头静脉附壁血栓 头静脉内血栓形成，管腔迂曲狭窄

动静脉内瘘狭窄的发病率也在不断的增加，有研究表明大多数内瘘狭窄发生在动静脉吻合口静脉侧或静脉流出道处，仅有少数狭窄会发生在吻合口部位^{[Error: Reference source not found]}，反复穿刺、手术失败、基础疾病等均可导致静脉内膜受损，引起血栓、斑块形成，进而引发内瘘狭窄^[8]。另外，穿刺点局部皮肤护理不佳，引起动静脉内瘘局部感染，可损伤血管内膜，激活血小板生长因子和成纤维细胞生长因子，刺激血管平滑肌细胞增生，导致血管狭窄^[9]。应用彩色超声高频线阵探头，能够明确掌握狭窄的部位、血流速度、频谱变化等，结合彩色多普勒超声评估狭窄标准及超声血流量评估狭窄标准时，大大提高诊断力，进而明确诊断狭窄程度^[10]。此外，还可以在超声引导下PTA治疗AVG狭窄，Bacchini等在2007年就做过相关手术并取得满意效果^[11]。陆明晰等也在2012年报道了234例超声介入治疗AVG狭窄并取得极佳疗效的病例^[12]。在超声辅助引导下，我院心血管外科郝国强博士近期也顺利开展动静脉内瘘球囊扩张血管成形术，成功解决血流量不足的问题。

静脉瘤样扩张的形成主要与动脉化血流冲击力大、静脉管壁薄弱等因素有密切的关系，此外过早使用新建的内瘘也可发生静脉瘤样扩张。高频彩色多普勒超声检查能够有效辨别静脉瘤样扩张的大小、范围，以及其内部血流充盈状态，有无异常回声等。本研究共发现静脉瘤样扩张的患者54例，宽度为13.6 ± 5.4mm，平均宽度15.7mm，患者头静脉管腔通畅度及血流量良好，一般不影响内瘘的正常使用。

动静脉内瘘失功也是动静脉内瘘术后较为常见的并发症之一，本研究中有2例由于内瘘使用期间血流量不足，另选位置再建血管通道；有11例患者由于内瘘血栓形成、斑块或瘢痕产生，实际血管腔迂曲、变窄，血流不畅，最终导致血管闭塞。按压不当如压迫时间超过半小时，会导致血管内血流变缓，血流瘀滞，容易造成闭塞^[13]。合并血流量不足或低血压时，体内有效循环血容量减少，血管壁内部压力和血管弹性降低，增加血栓或者断流发生率，也可导致动静脉内瘘失功^[14]。彩色高频超声可以在血栓形成早期及时发现、治疗，尽量减少内瘘失功的发生率，增加内瘘使用寿命。

头静脉内血栓堵塞，内瘘失功（长轴） 头静脉内血栓堵塞，内瘘失功（短轴）

穿刺点血管壁内膜增厚也是常见的并发症之一，反复穿剌造成静脉内膜损伤增生是导致其发生的主要因素。因血液透析对血流量等因素的要求，常在同一个位置进行反复穿剌，导致穿剌点血管壁局限性增厚，内膜增生，管腔变窄。高频灰阶超声能够清晰显示动静脉内瘘穿刺血管管壁厚度，同时可在超声引导下，帮助医护人员选择更加适当的穿刺位置，以降低穿刺失败率。

血流量不足也是常见并发症之一，分别于瘘口处、动静脉瘘口上方2cm的桡动脉处、瘘口上方2-10cm头静脉处、肱动脉下段四处分别测量血流量。相比较而言，肱动脉下段血流量更具有参考价值。根据公式，流量（ml/min）=时间平均流速（time-averaged mean velocity,TAMV）*横截面积S*60s，瘘口处因手术缝合、斑块形成等原因，横断面常为不规则形，继而所获得横断面积值差异较大，此外瘘口处血流呈射流状态，各点流速差异较大，因而导致血流量计算的偏差；头静脉管腔易受压变形、内径粗细不均、血流速度差异较大、分支变异较多等影响，因而，瘘口上方头静脉内测量血流量也会产生较大偏差；瘘口上方2cm桡动脉测量血流量时，一方面，管径越细，面积测量误差则越大，另一方面，动静脉瘘口位置较低时，流出道静脉常由桡动脉、尺动脉同时供应，单独测量桡动脉血流量可能低估25%-30%左右的血流量

^[15]，因而桡动脉处测量也会带来较大偏差。肱动脉下段测量血流量时，横断面为规则圆形，管径相对较大，面积测量误差较小，血流速度差异相对较小，进而计算所得的血流量值更为精准。由于动静脉内瘘术后，桡动脉直接与头静脉相连，桡动脉的血流阻力大幅降低，进而导致肱动脉血流更多的进入桡动脉，参与内瘘循环；此外，血透机可以产生适当的可调节的负压环境，使透析时桡动脉的血流阻力进一步降低，加剧肱动脉内的血液流入桡动脉；因而于肱动脉下段测量血流量更为接近患者的实际内瘘血流量，也更具临床参考价值。

本研究结果显示，动静脉内瘘出现阳性并发症65例，其中静脉瘤样扩张54例，血栓形成15例，动静脉内瘘狭窄 14 例，动静脉内瘘失功13例，穿刺部位头静脉内膜增厚48例，血流量不足8例，桡动脉内中膜存在弥漫性增厚患者12例，血肿1例。通过高频彩色多普勒超声，对动静脉内瘘进行定期监测和分析，能够实时动态掌握瘘口变化，准确辨别是否有血栓形成、内瘘狭窄等并发症，可为临床处理提供参考。综上所述，高频彩色多普勒超声检查具有简便、无创、快速、准确、可重复性强等优点，能够直接观察患者瘘口附近血管管径、走形、血管内膜厚度、有无异常回声等情况，不仅可以在术前评估、预测、改善动静脉瘘管成熟^[16]，而且还能在术后观察吻合口的血液流通状态，实时监测内瘘血流量，还能在常见并发症术中处理过程中进行介入引导，提高手术成功率，是目前长期持续血液透析患者自体动静脉内瘘治疗中较好的观察监测方法，有较高的临床应用价值。

参考文献

通信作者：陈爱青 E-mail:1308250790@qq.com

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作者简介：

1.陈爱青（1993-），女，汉，江苏盐城人，扬州市江都人民医院超声科，住院医师，E-mail:1308250790@qq.com.

2. 韩年华，男，汉，江苏扬州人，扬州市江都人民医院肾内科，副主任医师 .

3. 陈勇，男，汉，江苏扬州人，苏北人民医院，主任医师，E-mail:c.y-2008@163.com

通讯作者：陈爱青，电话：15161801925， E-mail :1308250790@qq.com

通信地址：扬州大学医学院附属扬州市江都人民医院 225200