蛛网膜下腔阻滞麻醉致脊髓损伤一例

蛛网膜下腔阻滞麻醉致脊髓损伤一例

徐文，袁亮

浙江舟山，东部战区海军医院麻醉科 浙江 舟山 316000

[摘要]：本文报道1 例关节镜行左胫骨平台骨折复位+植骨术患者，因蛛网膜下腔阻滞导致脊髓损伤，通过仔细分析原因和积极诊断治疗，患者恢复良好、现报道如下。

关键词：蛛网膜下腔阻滞；并发症

蛛网膜下腔阻滞是将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经根，使神经支配的相应部位产生麻醉作用，常被应用于下腹部，盆腔，会阴部，肛门及双下肢的手术^[1]，并发症主要为头痛、腰痛及恶心呕吐，但脊髓及马尾神经损伤也偶有发生^[2]。现将我院2019 年1月21日骨科收治的1例下肢手术患者，麻醉过程中致脊髓损伤及具体治疗经过报道如下。

1 临床资料

男,21 岁,因左胫骨平台塌陷骨折，拟蛛网膜下腔阻滞下行左胫骨关节镜下复位+植骨术。患者取右侧卧位，选腰L_2-3为穿刺点，常规消毒铺巾，正入进针，16号针行硬膜外穿刺成功后，针内针法经硬膜外针置入25号腰麻针，穿透硬膜后患者诉一过性右下肢疼痛，脑脊液清，遂准备注入0.75％布比卡因1.3 ml，注药仅0.3 ml(0．75％布比卡因)时，患者诉右下肢剧痛，遂停止注药，患者感右下肢麻木，无力。退出腰麻针改全麻下手术。全麻成功后行左胫骨平台骨折关节镜下复位+植骨术，手术顺利，麻醉满意。术后第一天，患者诉右下肢感觉麻木，无力等不适症状。查体：右下肢膝以下皮肤感觉减退，远端减退明显，股四头肌肌力Ⅳ级，小腿肌肉II级，足、趾背伸及跖屈活动受限。提睾反射可，肛门括约肌反射可，考虑脊髓损伤。予地塞米松10 mg静脉注射1次/日，维生素₁₂ 0.05mg肌内注射1次/日，20％甘露醇250 ml快速静脉滴注。当天下午行腰椎增强MRI检查，提示：1、腰1-2椎体水平脊髓内信号异常，脊髓位置略低，圆锥位于腰2椎体水平，考虑脊髓损伤。

经神经专科会诊后，医嘱增加单唾液酸四己糖神经节苷酯钠注射液 100mg 静滴 1次/日，注射用鼠神经生长因子20ug 肌注 1次/日营养神经并辅以高压氧治疗^[3,4]。术后一周，诉右下肢麻木感减退，右下肢肌力有所好转，停用激素，继续予以鼠神经生长因子,甲钴胺注射液营养神经及高压氧治疗，适当行右下肢功能锻炼。术后一月，患者右下肢感觉及肌力进一步好转，停高压氧治疗，继续营养神经治疗。术后三月，患者右下肢感觉及肌力接近正常，提出回家修养。主管医师同意其出院要求，交待其出院后继续口服维生素类营养神经药物并进行针灸康复治疗^[5]，同时加强右下肢功能锻炼。6个月后患者前来复查，查体：右下肢感觉及肌力正常，膝腱反射正常，病理反射未引出。本例经积极治疗，恢复良好，没有发生医疗纠纷。

2 讨论

低血压、头痛、腰痛及恶心呕吐是蛛网膜下腔阻滞的常见并发症，但脊髓及马尾神经损伤也偶有发生。蛛网膜下腔阻滞后发生脊髓损伤是危及患者安全的严重并发症。因此，拟选择蛛网膜下腔阻滞，术前需详细询问病史，尤其是血液系统情况及有无脊柱畸形等。对于蛛网膜下腔穿刺过程中突然感腰背部剧痛，要立即停止穿刺，查明原因，及时检查双下肢运动及感觉功能，尽快对患者进行MRI或CT 等影像技术检查。目前重要的诊断手段是MRI，可清晰显示脊髓的改变， 可区别脊髓硬膜外血肿与硬膜外肿瘤、脊髓硬膜下血肿。术后定时对患者进行随访，及时发现诊断并制定治疗方案，避免严重并发症的发生，改善患者的预后。

根据以往的麻醉学著作或资料，成人脊髓圆锥末端位于L₁ 下缘或L₁-L₂ 间隙水平，选L_2-3 间隙或L_3-4间隙以下的椎间隙进行穿刺不易损伤脊髓或神经^[6]。

米勒麻醉学：usually at the L₂-L₃,L₃-L₄,or the L₄-L₅ space。The spinal cord ends at the level of L₁-L₂ and so needle insertion above this level should be avoided。

以上是许多麻醉医生仍然选择腰2-3进行蛛网膜下腔阻滞的依据。

临床麻醉学杂志于2012年发表了一篇临床研究--磁共振成像脊髓圆锥与椎体的位置关系。文章对3742例成人患者进行了下腰段脊柱MRI扫描，测定脊髓圆锥末端相应的脊椎位置。统计结果发现：脊髓圆锥末端在腰1椎体上缘占21.27%，腰1椎体平面占51.26，腰1-2间隙占17.96%，腰2椎体上3/4占9.19%，腰2椎体下缘占0.08%，腰2-3间隙占0.24%（3742例中有9例）。这跟统计学原理是吻合的，成人脊髓终止于腰2椎体之上取得的是90.49%可信区间,9.19%成人脊髓终止于腰2椎体平面上3/4，0.32%终止于腰2椎体下缘和腰2-3间隙。故此在L3椎体以下行腰椎穿刺比较安全，腰2-3椎体间隙有损伤圆锥的风险

^[7]。

本例穿刺点选择腰L2-3，穿透硬膜后患者诉一过性右下肢疼痛, 注药仅0.3 ml(0．75％布比卡因) 出现右下肢剧痛，遂停止蛛网膜下腔注药，并改全麻，虽然减少了局麻药对脊髓的进一步损害，但术后仍然出现脊髓损伤症状，本例术后MRI检查也证实，脊髓位置略低，圆锥位于腰2椎体水平，穿刺中不幸损伤到圆锥，经积极治疗，恢复良好，没有发生医疗纠纷，此乃不幸中的万幸。

综上所述，选择蛛网膜下腔阻滞时，除非腰3-4穿刺间隙困难，请尽量不要选择腰2-3间隙穿刺，如果确实需要选择腰2-3间隙，穿刺过程中出现异常疼痛，如剧烈的胀痛，建议果断放弃椎管内麻醉。

参考文献

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[2] 郑玉艳.剖宫产手术腰麻后常见并发症及预后.[J].医学理论与实践，2012，25（11）：1309-1310.

[3] 覃相志，田祝瑞，雷玲等.鼠神经生长因子联合康复疗法治疗圆锥马尾损伤的临床研究.[J].中国临床药理学杂志,2016,32（20）：1866-1869.

[4] 马 腾. 不完全性脊髓神经损伤高压氧治疗的疗效及对患者日常生活功能的影响.[J]. 中国实用神经疾病杂志,2015,18（17）：73-75.

[5] 王璞,周佩洋,张贵斌. 针灸结合康复治疗干预时机对脊髓损伤

患者神经功能恢复的影响[J]. 现代中西医结合杂志，2019，28（6）：618-620.

[6] 庞磊，孔博玉，仇金鹏等.成人脊髓圆锥的位置[J].中华麻醉学杂志，2010，30（6）：690-691.

[7] 张志刚,廖小卒，田野等.磁共振成像脊髓圆锥与椎体的位置关系[J].临床麻醉学杂志，2012，28（2）：166-167.