心脏外科术后危重患者行体外膜肺氧合治疗院内转运的护理

心脏外科术后 危重患者 行 体外膜肺氧合 治疗 院内转运的护理

张倩倩

首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科危重症中心 北京 100000

【摘要】 目的 总结心脏外科术后危重患者行体外膜肺氧合治疗院内转运的护理经验。 方法 选取我院心脏外科危重症中心2019年6月-2019年12月收治的心脏外科术后危重患者行体外膜肺氧合治疗期间需进行院内转运的患者24例为研究对象，转运前制定完善的转运计划，包括病情风险评估及预处理，组建训练有素的专业转运团队并明确职责；转运途中严密监测患者生命体征及血流动力学变化、ECMO各项参数和管路运转情况以及并发症的观察与护理；转运后有效的交接，确保转运安全。结果 24 例心脏外科术后危重患者在体外膜肺氧合支持下转运途中均未发生意外和不良事件，均安全有效转运。 结论 在ECMO辅助下转运心脏外科术后的危重患者是安全可行的，同时为急危重症患者的救治赢得了时间。转运前的充分评估与准备，转运途中良好的团队合作及目标化管理，转运后的妥善处理是提高ECMO支持下患者院内转运安全的保障。

【关键词】院内转运；体外膜肺氧合；护理

体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）是将静脉血经离心泵系统从体内引流到体外，经氧合器氧合并排除CO₂后再由驱动泵将血液泵入体内，以维持机体各器官的灌注和氧合。ECMO作为一种有效的心肺支持手段，可使已衰竭的心肺得到充分休息，功能恢复，为抢救赢得时间，目前已成为心脏外科危重症的重要治疗手段。在ECMO 辅助治疗期间，为明确诊断或针对性治疗需要院内转运，转运过程中患者可能会发生严重的血流动力学变化或增加意外发生的风险，并且ECMO在转运时受距离、时间、患者病情和仪器设备等多种条件制约，准备工作繁琐，因此，转运应用ECMO支持治疗的重症患者已成为风险管理中至关重要的环节，同时对参与转运的护士也提出了更高的要求。我院2019年6月-2019年12月对24例心脏外科术后危重患者实施ECMO支持下院内转运，均未发生意外和不良事件，现将护理经验总结如下。

1、临床资料

2019年6月至2019年12月期间我院心脏外科危重症中心先后收治33例术后需ECMO进行辅助治疗的患者，因需进一步诊治共计发生24次院内转运，转运原因包括转运到手术室8例，转运到医学影像中心3例，由其他病房转运至心脏外科危重症中心13例。

2. 护理

2.1转运前的准备

2.1.1 转运团队的准备

《中国重症患者转运指南（2010）》草案^[1] 提出，重症病人转运应由接受过专业训练，具有重症病人转运能力的医务人员实施。国内外研究表明，成立专业的转运小组与不良事件的减少有关(从 34% 降至 12.5%)^[2]。 Fride^[3]等对2396例成人危重患者的常规转运进行回顾性分析发现，在需要机械通气的患者中，专业团队转运明显降低设备故障的发生率。由此可见，由受过专业训练的人员进行危重患者的转运可以降低转运中的风险。ECMO转运更加专业化且复杂化，良好的团队合作是提高转运安全性的关键。ECMO转运团队由体外循环科医生2名、心脏外科危重症中心主管医生1名、呼吸治疗师1名、 护士2名、辅助人员2名组成。环境的变化及条件的不确定性是转运风险的重要诱发因素，人员的更换或设备的交替会增加转运的险。要保证转运过程中监测和治疗的连续性，包括应用设备的连续性和管理人员的连续性。 因此，ECMO转运团队的护理人员要求为该患者的责任护士^[4]。另外，需要由经验丰富的体外循环科医生作为ECMO转运过程中的总体责任人，负责转运中的总体决策。

2.1.2 转运前的流程准备

评估患者病情。ECMO支持下院内转运的目的是为了使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险，决定该患者是否可以进行转运。转运前病情的评估及预处理是安全转运的基础，医护共同综合评估患者病情是否符合转运条件，医生着重评估呼吸系统、循环系统的稳定性，预见性掌握可能出现的突发事件并制定相应预案，护士要充分评估可能发生的风险及患者对风险的耐受程度。通常，在现有条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效气道开放、通气及氧合的患者不宜转运。但需立即外科手术干预的急症(如胸、腹主动脉瘤破裂等)，视病情与条件仍可积极转运^[1]。

制定转运计划。由主管医生制定详细的转运计划，包括确定参与转运的人员及其职责；专人负责规划路径，预算时间，设置应急地点，预约电梯，开启绿色通道；专人负责与目标科室沟通并确认目标科室已经准备就绪；每名参与转运的医生和护士熟知转运途中各自的职责并充分备齐药品、物品及仪器设备。

2.1.3 转运前物品的准备

药品、物品及仪器设备的准备。ABCDE原则^[5]。①A：气道。转运前应评估患者的气道安全性，对于高风险的患者，为确保气道的通畅，应积极建立人工气道，转运途中不推荐使用喉罩

^[1]。机械通气的患者在转运前应首先检查并记录人工气道的深度以及固定情况，给予适当镇痛、镇静。在搬动患者后立刻核查人工气道的位置，确保人工气道无脱出、打折，保证通气有效。②B：呼吸。提前调试转运呼吸机至患者转运前的呼吸支持条件，观察患者能否耐受并维持稳定。出发前予充分吸痰后再将患者的人工气道连接至转运呼吸机。③C：循环。血流动力学波动是危重症患者转运过程中最常见的并发症。在出发前仔细检查静脉通路及注射泵电量情况，确保静脉通路通畅且注射泵电量充足，调节好血管活性药物滴速防止转运途中出现心律、血压的波动。④D：药品。出发前准备抢救药箱，主要包括肾上腺素、多巴胺、丙泊酚、利多卡因等药物，以防转运途中患者出现心脏骤停、躁动等意外情况的发生。转运过程中只携带必需药品，减少静脉输液管路。⑤E：仪器设备。主要包括便携式监护仪、氧气瓶、注射泵及转运呼吸机。转运前检查所有仪器设备性能良好处于备用状态 ，蓄电充足并配备电源线 、氧气瓶充满氧气。此外还需准备带有安全阀的简易呼吸器，以防意外脱管和呼吸机故障。

转运工具的准备。目前，我院ECMO院内转运采用的是“转运床+ECMO机组”双单元同步移动方式。由专人指挥在转运过程中平衡好行进速度、方向，确保双单元的行进速度、方向一致性^[6]。

ECMO机器的准备。ECMO转运中常见的不良事件有电源故障、氧气供应不足、膜肺内血栓形成等^[7]。因此，首先要在转运前将电源切换至蓄电池工作模式，确保ECMO机器备用电量充足,同时关闭水箱节省电能。离心泵手摇柄及耦合剂处于备用状态，当ECMO机器出现故障时可以立刻启动手摇泵,确保机器正常运转。ECMO转运过程中氧气通过氧气瓶供给，检查便携式氧气瓶充满氧气。

患者的准备。首先确保妥善固定ECMO病人端管路,防止转运途中出现管路滑脱。如患者持续胃肠营养，转运前1小时暂停泵入胃肠营养，转运前回抽净胃内容物，胃管接胃肠减压鼓，预防在转运途中呕吐。检查动脉测压导管、中心静脉通路、周围静脉导管等管路外露长度、固定情况及穿刺处有无渗血，必要时更换敷料，各管路要求标识清楚，加压袋压力在300mmHg。在转运前观察引流液的性状、颜色、量，保持连接处紧密，防止滑脱。倾空尿袋，夹闭尿管，将尿袋置于两腿间。气管插管固定在位，气囊压力维持在25-30cmH₂O。电极片避开除颤区域。适当镇静并约束病人四肢，防止病人躁动造成管道打折、滑脱。

2.2转运途中的监测与护理

2.2.1 转运出发前的试运

为了提高转运的安全性，降低转运途中的风险，在转运出发前先进行试运10min，试运行阶段需再次核查并确认所有仪器设备连接患者后可以正常使用。由专人告知目标科室到达时间，确认目标科室已经准备就绪，保证电梯处于备用状态，转运通道通畅。两名转运护士中，护士A 携带转运急救箱，再次确认各管路的通畅情况，检查仪器设备运行是否正常。护士B将人工气道连接至转运呼吸机，准确记录转运前生命体征、呼吸机及ECMO的各项参数。主管医生再次检查ECMO管路，确保各管路通畅并妥善固定，仪器连接患者运行良好后，开始准备转运。

2.2.2 严密观察与妥善处理

转运过程中团队成员分工协作和目标化管理，力求患者在转运期间得到与 ICU的同质化监测和护理。密切监测患者呼吸、心率（律）、血氧饱和度及有创血压情况。血流动力学稳定是保证ECMO正常运转和安全运转的前提条件。主管 医生及护士B密切观察转运途中患者生命体征、意识状态、瞳孔变化等情况，及时处理出现的意外情况。护士A严密关注血管活性药物泵人情况，警惕静脉通路打折或断开，确保转运途中药物输注顺利，保证转运途中治疗的连续性。呼吸治疗师负责人工气道的管理，确保转运途中呼吸机正常运转，人工通气有效。体外循环科医生熟悉ECMO操作流程以及故常排除等，转运途中负责观察ECMO机器运行是否正常、转速及血流量变化，观察膜肺前后管路两端的血液颜色变化以及妥善固定ECMO管路，避免打折、受压。并观察ECMO穿刺处有无渗血、置管侧肢体血运情况及有无僵硬、肿胀及苍白等异常。出现意外情况及时处理。另外一名经验相对丰富的体外循环科医生作为ECMO转运过程中的总体责任人，负责转运中的总体协调指挥。

2.3转运后的交接处置

患者成功完成ECMO支持下的院内转运到达目标科室或安全返回病房后，护士B详细交接或记录生命体征及途中出现的病情变化、用药及救治措施、呼吸机和ECMO的模式与参数。护士A理顺输液管路并固定好,保持输液通路顺畅,换下便携式呼吸机和监护仪；体外循环科医生理顺ECMO管路，将ECMO主机、离心泵、氧合器妥善固定于床旁，接上氧气源及变温水箱^[8]。主管医生评估患者病情,确保各项治疗连续进行，仪器设备正常工作。

3、小结

ECMO作为心脏外科危重症的重要治疗手段，为疾病的治愈和器官功能的恢复赢得了宝贵的时间。在治疗过程中为了进一步明确诊断或为了得到更好的救治

我们常需对其进行院内转运。ECMO支持下的院内转运是一个专业的、复杂的、多学科合作的系统过程。我们在完成 次ECMO支持下心脏外科术后危重症患者的院内转运后总结出，转运成功的经验归结于：准确的指征把握、良好的团队合作以及转运过程中目标化的管理，转运后详细交接处置也是成功转运的关键。

参考文献：

1. 中华医学会重症医学分会 .《中国重症患者转运指南（2010）》(草案)[J].中国危重病急救医学,2010,22(6):328-330.

2、潘旗开，刘延锦等.重症体外膜肺氧合患者院际转运风险管理[J].临床急诊急救，2020,15（1）:20-25.

3、Fride MJ,Bruce J,Colquhoun R,et al.Inter-hospital transfers of acutely ill adults in Scotland[J].Anaesthesia,2010,65(2):136-144.

4、、潘红,黄琴红等.13例体外膜肺氧合治疗危重患者院内转运的护理[J].中华护理杂志，2017,52(5）:561-563.

5、孟彦苓,余昆容.1例体外膜肺氧合治疗患者院内转运的护理[J].中华现代护理杂志，2013,19（20）:2455-2456.

6、彭勤宝,孙慧美.一体化移动单元在ECMO院内转运的应用及护理[J].实用临床护理学杂志,2019,4(13):92-93.

7、徐磊,王志勇,李彤,等．体外膜肺氧合与机械通气用于严重急性呼吸窘迫综合征患者院间转运的对比研究[J]．中华危重病急救医学，2014,26(11):789-793.

8、农玉荷，李壮江等. 急危重症患者ECMO支持下院内转运的护理[J].护理学杂志，2017，32（8）：36-37.