心脏瓣膜置换术患者精准护理的研究进展

曾清清1 陈务贤2

广西医科大学 广西省 南宁市 530001

摘要：心脏瓣膜置换术后出现心室重塑、心衰等远期心功能不全的并发症是心脏瓣膜置换术患者面临的可能问题，而精准的护理则是确保治疗效果的关键环节之一。本文从精准护理的概念、健康宣教、心理护理、营养指导、呼吸功能锻炼及心脏康复进行综述，旨在为心脏瓣膜病患者精准护理提供理论参考依据。

关键词：心脏瓣膜置换术；精准护理；研究进展

据《中国心血管健康与疾病报告2019》^［1］数据显示，我国心血管病患者人数达3.3亿，其中风湿性心脏病250万，比上一年度增长13.8%，中国生物医学工程学会体外循环学组统计，全国每年瓣膜手术约8万例。近年来，精准医学的逐渐运用于医疗实践，它是指利用基因技术，发现疾病的危险因素，在恰当的时间对患者进行针对性治疗^[2]。精准护理就是基于精准医学理论下的一种护理方式。研究^[3-5]表明通过精准护理的患者手术成功率高于常规护理患者，同时降低患者抑郁、自我效能及疾病不确定感等。本文旨在对精准护理心脏瓣膜置换术围术期进行综述，为今后临床精准护理提供理论依据和帮助。

1相关概念

心瓣膜病（Valvular Heart Disease）是指先天发育畸形或各种获得性病变，如风湿性、退行性、感染等引起心脏瓣膜或周围组织发生解剖结构和功能上的异常，造成单个或多个瓣膜急性或慢性狭窄和关闭不全导致心脏血流动力学显着变化，并伴随着一系列的临床表现，如心悸、乏力、倦怠、心前区不适、咯血等等，是常见的导致心力衰竭的结构性心脏病变^[6]。目前心瓣膜病临床治疗方案多选用瓣膜置换术、介入术等为主^[7]。临床上对精准护理的概念还没有明确定义，一般认为^[8]精准护理是在精准医学和精准健康理念的指导下，临床专业护理人员对患者进行精确表型分析或表型深分析（precision or deep phenotyping）在适当的时间针对合适的患者进行准确的护理实践，如判断疾病症状及其影响因素，分析患者用药的依从性、预防疾病、管理症状等。精准护理主要应用于症状学、慢性病管理、临床决策、药物管理、健康教育领域当中。我国精准护理的发展方向主要是加强精准护理教育和实践、促进精准护理研究成果的转化、促进基因谱信息与其他卫生保健数据的结合以及维护患者及其家庭享有精准护理的权利。精准护理主要内容包括相关知识动员、心理护理、营养指导、呼吸功能锻炼以及心脏康复锻炼。

2精准护理

2.1健康宣教

随着医学模式的转变和人们生活水平的提高，知识宣教已成为现代护理学的重要组成部分。调查显示^[9-10]，57% 的病人将术后疼痛列为最担心的事，71% 的患者对术后的止痛方式感到不满意，因此在围手术期做好疼痛等知识宣教及系统的健康教育，已成为护理工作的重要组成部分。陈云仙等^[11]利用信息推送平台对病患进行线上宣教，效果显著。相关研究表明^[12]临床护理中开展阶段性健康教育在降低患者并发症发生率、提高患者护理满意度方面发挥出重要作用。研究显示^[13-14]，回馈教学能有效提高患者术后呼吸功能锻炼依从性，降低术后肺炎发生率，患者健康知识应答率较传统护理提升9.4%。医护人员有效的宣教可有效缓解围手术期患者的紧张情绪，减轻患者的痛苦，提高功能锻炼的依从性，使患者术后心理和生理机能得到最佳状态的恢复。

2.2心理护理

心脏瓣膜置换术患者术前术后均存在各种心理问题。如: 患者术前担心手术状况，经济问题，术后睡眠障碍、创伤后精神紧张障碍、因活动无耐力、胸部疼痛等产生焦虑、恐惧等心理障碍。针对各种心理问题，Kirstine Laerum Sibilitz^［15］通过电话或医院门诊对出院患者进行连续5次心理咨询，可以提高患者心理应对策略、疾病管理的能力，帮助患者术后重新开始生活。同时，许多心脏康复中心采取冥想、放松呼吸、瑜伽等训练方式，结果显示对患者减轻紧张和压力有良好的效果^［16］。因此，术前加强心理护理，做好宣教，使患者认识到手术治疗的必要性。术后向患者耐心讲解康复锻炼对促进其康复的重要性，并与其共同制定康复计划，时刻鼓励和支持患者，增加其战胜疾病的信心。

2.3营养指导

营养指导是指通过饮食搭配方案指导，强调恰当的饮食对身体健康的重要性，指导患者正确选择食物、烹饪食物、食用食物，达到每天摄入合理能量( 50%～60%碳水化合物、15%蛋白质、25%～35%脂肪，膳食纤维摄入约20～30g/d)。营养不良是心外科一大危险因素 ,在施行手术前给心脏瓣膜病变患者肠道外营养可有效的预防并发症 ,促进恢复^［17］。Phillips D^［18］对风心病患者饮食的相关性研究显示，患者饮食应以低脂肪、低胆固醇、低蛋白、高维生素、易消化的食物为主。另外，换瓣术后患者须终生服用抗凝药华法林，但含维生素K的食物如:菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、马铃薯、猪肝、蛋、牛乳)对抗凝药有拮抗作用，缩短凝血酶原作用时间，如果长期大量进食上述食品要缩短查凝血酶原时间(PT)的间隔时间，及时调整华法林用量，保持PT稳定

^［19］。因此，通过营养指导，使患者建立起正确健康饮食观念，加强营养，为患者早日康复提供物质基础，为维持术后身体健康起到促进作用。

2.4呼吸功能锻炼

心瓣膜病手术创伤大、时间长,术中难以避免刺激或损伤气管或肺叶, 导致术后肺呼吸功能下降、呼吸道分泌物增加、呼吸系统并发症等情况发生， 科学正确指导患者围手术期进行呼吸肌及呼吸功能锻炼，改善呼吸功能的方法越来越受到重视。呼吸功能锻炼是以进行有效的呼吸，增强呼吸肌，尤其是膈肌的力量和耐力为原则，以减轻呼吸困难、提高活动能力、预防呼吸肌疲劳及提高生活质量为目的的训练方法^［20］。研究人员^［21］根据不同心瓣膜病患者的年龄、肺功能、性别等制定呼吸功能训练表格，指导患者围手术期个性化锻炼，疗效较传统护理显著。黄玉贤等^[22]通过采用呼吸训练器进行呼吸功能锻炼，患者PaO₂、FVC、FEV1、IC值显著高于腹式呼吸。汤玉梅等^[23]发现呼吸功能锻炼强化干预较常规护理对肺部感染发生率降低14%，肺功能指标FVC、FEV1、PEF水平均明显提高。患者面对特殊的病情、手术流程不安全感、预后转归不确定性，容易出现神经--内分泌功能紊乱^[24]，会引起微支气管痉挛收缩，导致患者的肺功能下降。经过呼吸锻炼肺功能得到提高后，患者由浅慢呼吸状态逐步过渡至快速呼吸状态，这能避免因慢呼吸状态所引发的气流蓄积的现状，有利于疾病的恢复。

2.5心脏康复锻炼

美国心脏病学会^[25]提出：“运动应被视为一种预防性的医疗手段，如同每天需要服用的‘药物’一样”。临床医生不但要将运动应用到临床实践中，而且要用得精准。心脏康复是指医护人员对患者进行的

有目的的各种干预，通过康复评估、运动训练、规律服药、指导饮食/生活，健康教育等措施，改善心脏病患者的生活质量，可预防心血

管事件的发生^[26]。王彦琦等^[27]发现,心脏康复锻炼联合呼吸训练可显著改善心血管急诊手术后6MWD、MCS、PCS等运动能力和生存质量。研究表明^[28]，心脏康复能明显改善心血管疾病危险因素，肥胖患者较非肥胖患者相比，其BMI、BP和LDL-C水平更显著降低，非肥胖个体LVEF增加较多，两者均提高了以METS形式实现的锻炼能力。另有研究表明^［29］，心脏康复可使CVD患者猝死率降低 37%，心源性死亡率降低 26%～31%，全因死亡率降低15%～28%。由此可见，科学精准的心脏康复锻炼对心血管围术期患者的术后恢复起到关键作用。

3小结

在我国，心瓣膜病多以风湿性心瓣膜病为主，随着手术方式的改善、瓣膜材料的改进，瓣膜置换手术成功率越来越高，提高了病人后期的生活质量，极大的降低了瓣膜病患者的死亡率^[30]。然而并不是所有瓣膜病患者都能从瓣膜置换术后恢复，Hatani等^[31]通过研究发现，部分脉瓣狭窄病人在进行瓣膜置换术后出现心室重塑、心衰等远期心功能不全的并发症发生等等。三分治疗，七分护理。我国精准护理的发展比较晚，护理体系有待进一步完善，心脏瓣膜置换围术期精准护理应通过家庭访谈、医院与社区联合、网络等方式使患者能够更好的完成从医院到家庭的过渡。对于需长期服用抗凝药物的患者，加强宣教，使其充分认识抗凝的重要性，并重视抗凝效果的监测，从而提高患者服用抗凝药的依从性，减少抗凝药物的并发症。同时患者在住院期及出院早期的运动训练应在理疗师指导、护士或专业人员精准监护下完成，运动训练的强度、类别、运动时间均应体现个体化差异。

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作者简介：曾清清，1989.05，女，汉，广西南宁，湖南中医药大学护理学专业毕业，学士学位，广西医科大学在读硕士研究生，主管护师，心血管护理方向。

作者简介：陈务贤，1967.01，女，汉，广西南宁，广西医科大学护理学专业毕业，学士学位，硕士研究生导师，广西医科大学第一附属医院工作，主任护师，心血管护理方向。

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