中医儿科温阳法发展的历史沿革与临床应用

中医儿科温阳法发展的历史沿革与临床应用

桂欣悦 姜之炎 张瑾

上海市普陀区中医医院 上海 200062

摘要：温阳思想完善于《黄帝内经》，中医经典《伤寒论》中仲景运用温阳法治疗疾病的条文随处可见，创数张外感病方，目前也广泛应用于当今儿科临床。宋代陈文中先后著成《小儿痘疹方论》与《小儿病源方论》，力倡固养小儿元阳，以擅用温补治疗见长，为儿科温阳学派的开创者。近代徐小圃以重阳的学术思想和善用温热药的经验，为近代温阳派的代表，经后人总结分析，提炼出徐氏“温阳九法”。本文特此梳理中医儿科温阳法发展的历史沿革与临床应用。

1.温阳起源——《黄帝内经》

《周易》中的乾、坤分别代表阳与阴，乾为至阳，其性纯阳刚健，乃天元之始，万物之父。在阴阳这对矛盾中,古人更重视阳气的主导作用。《黄帝内经》从多方面阐述了人体阳气的重要性。后人理解归纳出《内经》中阳气的基本涵义:①是指人体内具有温煦、推动、兴奋、升腾、发散等作用的气;②指人体在外或在上之气;③在自然界主要指温热之气。

《黄帝内经》虽未明确提出温阳法, 但“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰，是故阳因而上，卫外者也”及“阴阳之要, 阳密乃固”(《素问·生气通天论》) 等论述，强调了人体阳气重要性。由《内经》启发的重视阳气的思想对后世各科疾病的发病学与治疗学有着指导意义。

2.承上启下——《伤寒论》

《伤寒论》是一部阐述外感病为主的辨证论治专著，其理法方药之原则为临床各科之绳墨，亦广泛应用于儿科。关于痰饮病的治疗，东汉张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中首先提出“病痰饮者，当以温药和之”的原则，应用苓桂术甘汤、苓桂五味姜辛汤、肾气丸、小青龙汤等治疗广义痰饮；仲景所创小青龙汤对小儿咳喘、哮病具有显著疗效；于小儿外感病时应用《伤寒论》麻黄汤、桂枝汤等辛温宣通方解表散寒等。

“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”痰饮形成的根本在脾肾，此一证出二方示人，辨证在脾在肾分别治之，但均用“温通阳气以治本”之法。现今儿科临床上，苓桂术甘汤常应用于哮喘缓解期，振奋脾阳，杜绝生痰之源、遗尿、儿童多动症等。肾气丸可应用于小儿遗尿温补肾阳，固孵止遗，常应用于小儿发育障碍五迟五软等。

《伤寒论》第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”第4l条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”针对表证，正合“病痰饮者，当以温药和之”之意。临床上，小青龙汤广泛应用于儿科哮喘、过敏性鼻炎以及急、慢性气管炎、哮喘因上呼吸道感染而诱发者，疗效满意。

3.儿科温阳开山鼻祖——陈文中

宋代陈文中所撰的《陈氏小儿病源·痘疹方论》为儿科温阳学派的开山之作。陈氏认为痘疹病中，若妄投寒凉,恐冷气内攻,湿损脾胃,以致腹胀、喘闷、寒战、啮牙而难治, 因此创用桂、附、丁香等燥热温补之剂,治疗痘疹阴盛阳虚而出迟倒塌者,成为以温补法治疗痘疹的创治人。陈氏提倡育儿方法以固护阳气为要旨,在“养子真诀”中涉及了现代医学儿科保健相关问题，而其固阳护阳的核心是“脾胃要温”,指出“若脾胃全固,则津液通行,气血流转,使表里冲和,一身康健。

陈文中指出对于痘疹出迟倒塌、阳气虚寒者，陈文中提倡宜用辛热之剂补之，得热则气血和畅。对疮疹已出未出之间，陈文中创制3个代表方剂：十一味木香散、十二味异功散、十味肉豆蔻丸，以温补托毒外出。

4.明清发展

明代万全所著《育婴秘诀》云：“春乃少阳之气，万物之所以发生者也。小儿初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长未已。”可见万全认为纯阳并非盛阳，而是小儿阴阳皆未充盛，均需慎防耗伤。小儿的阴阳平衡不断地发展变化，阳气占主导地位，是维持小儿健康生长的基础。

张景岳在《类经图翼·大宝论》中指出“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。孰谓阳常有余，而欲以苦寒之物伐此阳气，欲保生者，可如是乎！”，强调小儿阳气无多，亦需注重温养阳气。

明代薛铠、薛己在五脏之中尤其重视脾、肾二脏。《保婴撮要·脾脏》专为脾病立方，寒水侮土用益黄散，脾土虚寒用干姜理中汤，脾土虚弱用人参理中汤等。临床上常应用于小儿慢性腹泻。

5.近代徐氏——附子的运用与“温阳九法”

徐小圃，幼承庭训，家学渊源，得山阴祝味菊先生善用温阳药的经验。徐小圃先生在行医之初，曾偏重于 “阳常有余，阴常不足”及“小儿热病最多”的观点，治疗以清为主。然而因其求诊者绝大多数为久病失治或辗转求治的重危病症患者，阳气受损、正不敌邪者居多，遂渐形成“温清并用，注重温阳扶正，强调阴阳互根”的学术特色。

徐氏父子灵活选用各种温补肾阳药物，其中尤以附子力大效宏，故常为首选。徐氏父子应用附子的临床指征为: 神疲乏力，体软，面色白，畏寒，四肢清冷，不欲饮，溲清长；或舌光而不欲饮，或口干不欲饮；脉细或濡细，或沉迟，或虚数。有关附子的用量，徐氏提倡宜适度，过犹不及。小儿用量多在9g以下，其用量还需要根据患者体质、病情而定，不可一概而论。

徐氏后人将其应用附子的经验归纳为“温阳九法”，认为附子与其他药物的配伍应用, 既可各司其职, 又可相互牵制、防偏纠弊,使阴得阳助,阳得阴济,附子与潜降、解表、健脾、清热、化湿、利水、泻下、收敛、滋阴、固涩等药同用，分别为温潜法、温解法、温培法、温清法、温泄法、温化法、温和法、温滋法、温固法。

徐氏父子于解表剂中加附子温阳以助阳解表，适用于外感表证阶段兼有气阳不足见症者，达扶正不助邪、祛邪不伤正的目的，如陈复正所论，小儿外感以风寒居多。表实无汗者常用麻黄附子细辛汤，表虚有汗者常用桂枝加附子汤。素体阳虚，又有外感表证，表实无汗者，应发汗解表，但阳虚不能托邪外出，故治当助阳解表，徐氏常用麻黄附子细辛汤温经散寒。桂枝加附子汤本为治“发汗，遂漏不止”之症，徐氏父子拓展此方，用于治疗外感表虚有汗兼见气阳不足，症见恶风，小便难，四肢拘急，难以屈伸者，助阳解表可收良效。实为对《伤寒论》的重要发挥。

徐氏认为，病因虽有湿热、伤食、脾虚等不同，然由于脾阳不足，运化失职，每易损及肾阳，故泄泻经久，常见便泄完谷、神倦嗜卧等脾肾阳虚之状，常用附子加益智仁、补骨脂、肉豆蔻、诃子温肾涩肠;乌梅酸涩生津，温肾助阳;对兼汗多肢冷，于温培脾肾之中加牡蛎、龙骨等敛汗固脱。遗尿多由先天禀赋不足或病后虚弱，以致肾气不摄，下元虚冷，不能制约水道。遗尿患儿每见肾阳不足之象，治疗以温补下元为主方取《证治准绳》固脬丸和《本草衍义》桑螵蛸散化裁。

受《内经》重视阳气理论影响，温阳思想在张仲景的《伤寒论》中得以体现，儿科温阳学派源于南宋陈文中，力倡固养小儿元阳，以擅用温补扶正治疗见长。近代儿科名医徐小圃注重固护阳气，善用温阳法治疗小儿疾病。前贤遣方用药思维与看待寒凉矛盾的方式值得我们反复推敲与思考。把握小儿的体质特点是理解中医儿科的温阳法的关键。特以本篇综述概论中医儿科温阳法的历史沿革与临床应用。

参考文献：

[1]刘永旭，闫也.《黄帝内经》重视阳气思想的源流与应用.辽宁中医药大学学报,2011；13(4)：130-131

[2]孙广仁.中医学的阴气、阳气概念辨析.中华中医药杂志,2005；20（11）：645-647

[3]汪磊，梁天坚.《黄帝内经》温法特点探析.西部中医药杂志,2011；24(8):42-43